上焦宣痹汤临床应用心得

● 王春霞 刘喜明



上焦宣痹汤临床应用心得

● 王春霞 刘喜明▲

宣痹汤出自《温病条辨》上焦湿温篇，因区别于中焦篇之宣痹汤，故命名为上焦宣痹汤。其适用于清阳壅阻肺气，肺气失于宣化为病机的多种病证，组方用药辛苦温通，可应用于顽固性呃逆，胸闷等多种疾病，笔者跟师经验及临床所得对其进行深层次阐述。

宣痹汤 肺痹 胸闷

《温病条辨》中共有两个宣痹汤，分别见于上焦篇46条：“太阴湿温，气分痹郁而哕者(俗名为呃)，宣痹汤主之。”和中焦篇65条：“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼，舌色灰滞，面目痿黄，病名湿痹，宣痹汤主之。”两者所治截然不同，临床要辨别应用。刘喜明教授所用宣痹汤乃出自上焦篇，由枇杷叶、郁金、射干、白通草、香豆豉组成，以清宣肺痹为主，宣气分阻滞以除呃。此方不仅可以治疗哕，若病机符合气机郁滞、郁痹上焦，则皆可酌情使用。

刘喜明教授是中国中医科学院的主任医师，善用此方加减治疗顽固性咳嗽、慢性咽喉炎、梅核气、原因不明性胸闷、眩晕等。笔者跟师，有感于临床所得，根据中医经典理论学习此方，现将所得阐述如下，以飨同道。

1 理论渊源

1.1肺痹的涵义肺痹之名始见于《素问·玉机真脏论》：“风寒客于人，使人毫毛毕直…弗治，病入舍于肺，名曰肺痹。”其发病与外邪入侵、正气亏虚密切相关。《素问·痹论》明确指出“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”所谓风寒湿三气杂至而为痹。《素问·五脏生成篇》明确指出其临床表现：“白脉之至也，喘而浮，上虚下实，惊，有积气在胸中，喘而虚，名曰肺痹。”综上可知内经时代认为肺痹多因感受外邪，正气不足，留恋日久从皮毛入肺而致。其临床表现为烦满而喘，胸背痛，脉浮微大等[1]。叶天士综内经理论，并在此基础上发展，将肺痹列为独立的病名，认为其形成“凡六淫之气，一有所著，即能致病”，并非局限于风寒湿三气。所谓“诸气膹郁，皆属于肺”，“痹”者，不通之意。治疗宜以轻宣肺痹为主，选用清苦微辛之品，微辛以开上，微苦以宣降，给邪以出路。叶氏提出“清邪在上，必用清轻气药，如苦寒治中下，上结更闭”的治疗原则。因肺为五脏华盖，肺为娇脏，不耐寒热，主宣肃，通调百脉，一有拂郁，百病生焉。后吴鞠通根据叶氏理论提出“治上焦如羽，非轻不举”的治疗原则。《临证指南医案》共载肺痹医案16则,包括咳痰、脘闷、胸痞、喘满等症。用药主乎轻浮，不用重浊气味，选用紫菀、枇杷叶、豆豉、桔梗、杏仁、瓜蒌皮等清轻流动之品。

1.2宣痹汤方义此方出自《温病条辨》上焦湿温条目下，其病机主要是湿邪困阻上焦，清阳壅阻肺气，肺气失于宣化。故表现为咽喉胸部间发生呃呃之声，有声无物，伴有胸部闷胀不畅，口淡乏味，舌苔腻。故其治疗原则为轻清宣化，芳透湿邪。吴鞠通创制此方乃是吸取叶氏《临证指南医案》呃篇：某面冷频呃，总在咽中不爽，此属肺气膹郁，当开上焦之痹，盖心胸背部，须籍在上清阳舒展，乃能旷达耳。处方枇杷叶、炒川贝、郁金、射干、白通草、香豉。比较二者，吴氏用射干加强解毒利咽之功，叶氏用川贝润燥开肺，大体不离苦辛通润法。

本方所选诸药药味平淡，贵在轻灵。枇杷叶味苦质轻而润，苦能清火降气，轻浮入肺，清凉甘淡，清热而不碍湿，肃降肺气以助调通水道；郁金芳香气窜，舒气透湿，开上焦郁滞；射干性味苦寒，散水消湿，化痰利咽；通草性味甘淡，导湿下行；豆豉苦温清香，解郁开胃以利运湿[2]。五味合而共达宣透上焦湿痹，清解上焦郁热之功。另外，郁金为血中之气药，兼入营血,欲使肺气宣通，则升降宜常，湿邪可化，哕逆可除。

古无呃逆之症，病名为哕，但其病因诸多，例如《温病条辨》上中下篇均有哕，如阳明湿温，湿热壅遏中焦，所致胃气不降，则选新制橘皮竹茹汤治疗。因此临床使用中需祥加识别，辨证治疗。

1.3适应证肺主气，司呼吸，肺为华盖，开窍于鼻，主皮毛。因宗气聚于胸中，胸中又称膻中，为气海，宗气推动肺的呼吸功能，并上走于息道而贯呼吸，助心脉而行血。若各种致病因素导致肺气郁闭，宣肃失司，气机不能斡旋，则可导致胸痞，咳嗽，咳痰[3]等。又因肺脉连于胃，因此影响胃的降浊，则会导致呃逆，脘痞等症。因此上焦宣痹汤可用于治疗如下疾病：(1)顽固性呃逆。此为本方原义。其特点为呃逆而声音不彰，如瓮中出，舌淡红苔薄腻，脉浮或寸脉浮[4]。(2)胸闷。病人常自觉胸闷不适，部位在胸前，或胸微痛，喜长出气，心脏常无器质性病变。咳咯不爽，痰白而粘稠不易出。舌暗红，舌苔薄白腻，脉弦。(3)慢性咽喉炎。病人常自觉咽梗或喉阻，颈部憋闷，局部或有微痛，或有漫肿暗红,或咽干不欲多饮。此症常见于甲状腺结节的病人及慢性呼吸道疾病的患者。

2 验案分析

案1 张某，男，56岁， 2013年1月11日首诊。患者自诉吸烟后胸部不适2月余，既往有慢性浅表性胃炎病史、焦虑证病史。现胸痛，自胸骨右侧向两侧放射，按之痛减，面色偏暗，口腔有灼热感，眠可，大便三日未行，小便可。外院CT示：“右肺中叶肺大泡。”舌暗红，苔薄白脉弦。诊断肺痹，考虑为胸膈气机不利。处方：瓜蒌皮15g，炒枳实10g，法半夏9g，炙枇杷叶12g，淡豆豉10g，降香6g，薤白9g，旋复花10g，郁金15g。2013年2月12日二诊：患者自诉右侧胸闷窜痛减轻，口腔灼热消失，大便日一次。舌暗红，面色暗。诊断胸膈气机不利，兼血瘀。上方加醋香附9g，茜草10g。

按此案患者胸痛，与胸痹当加以区别，因患者胸痛的位置并不是左侧，而且向两侧放射，若是胸痹多在左胸或胸骨前，按之痛不减，结合病史患者既往有慢性浅表性胃炎病史，推断造成胸痛的原因与肺胃有关。若肺气宣发受阻，导致肺气郁痹，上焦不通则胸阳不布，而致胸痛，胸闷。因此选用上焦宣痹汤中枇杷叶、豆豉、郁金这三味药宣降结合，轻宣郁痹。因无明显咽痛症状，故去射干；无湿邪，故去通草。因“上焦不通，下脘不行”，肺与大肠相表里，因此加枳实消积导致，脏腑并调，升降相宜。考虑患者面色暗，舌暗等瘀血痹阻胸阳的表现，因此取《金匮要略》瓜蒌薤白半夏之意，取宣通胸阳的作用，但选用瓜蒌皮，取其轻杨入肺，又苦辛通润，不似瓜蒌苦寒直趋入胃。叶氏医案常用瓜蒌皮，也是取其润肺化痰，利气宽胸之功，加旋覆花取其苦降辛开，宣痹通络之意。《金匮要略》旋覆花汤为治疗肝着之方，后世叶天士加以发挥，治疗络脉不通的诸多病症，刘师选用旋覆花取其味辛能宣散，苦咸能降下，则肺之治节自如。并不是传统意义上所说“诸花皆升，覆花独降”[5]，因此经过调理气机升降，宣痹达郁，则患者胸痛减轻。

案2 周某，女，43岁，2013年10月22日首诊。患者胸闷2年，生气后加重，冬季后腰怕凉，轻微急躁，无恶心，经调，二便可，面有浊气，舌偏暗，舌系带下青紫，脉弦数。考虑为肝郁气滞，郁而化热所致。处方：柴胡9g，赤白芍10g，炒枳实9g，瓜蒌皮15g，淡豆豉9g，郁金15g，炙枇杷叶12g，炙甘草3g。30剂，水煎服，每日1剂。2013年11月26日二诊：患者自诉胸闷减轻，腰疼消失，怕冷减，喜叹息，舌偏嫩苔薄白，脉弦。考虑为气机瘀滞，肝血不足所致。处方：柴胡10g，白芍12g，当归10g，郁金12g，炒枳实10g，瓜蒌皮15g，炙枇杷叶12g，淡豆豉10g，炙甘草6g，醋香附9g。30剂，水煎服，每日1剂。2013年12月17日三诊：患者自诉胸闷基本消失。

按此案患者胸闷的特点为生气后加重，并且平时容易急躁，乃肝郁气机舒畅不利所致，腰部怕冷并非阳虚，乃阳气不通所致。长期以往，气血不得条畅，清阳之气不能上宣，浊阴上乘则面色无华，据舌暗，舌系带下青紫乃判断患者兼有瘀血的表现。因此辨证为肝郁气滞。处方四逆散和宣痹汤加减。四逆散出自《伤寒论》是治疗阳郁厥逆的方剂，关于其中诸多或然证，是肝气冲击于肺、心、肾、脾的结果[6],因“肝所生病者，胸满呕逆飧泻”，“左右者，阴阳之道路”，气机升降需要肝和肺的协调作用，否则气机不利，胸中之气不能斡旋则导致胸闷。“柴胡宣畅气血，解郁调经，能发表，最能和里”《本草分经》。白芍敛阴养血柔肝，与柴胡合用，补肝体，助肝用。枳实理气解郁，炙甘草坐镇中州，四药相合，“一升一提，一拉一拽”，共奏开阖升降运枢之功。选用宣痹汤之淡豆豉，郁金，炙枇杷叶则取轻清宣痹之意。刘师在治疗胸闷尤其是心脏无器质性病变的患者，常选用宣痹汤中这三味药加枳实，瓜蒌皮共通宣通上焦郁滞，若日久血瘀明显加旋覆花通络，则胸闷可除，并不局限于一味活血化瘀，辛香理气不失为治疗胸闷的一大法。

3 总结

综上讨论了宣痹汤的来源与理论解释，并通过验案分析指出了宣痹汤应用的临床经验，上焦宣痹汤虽原为上焦湿温而设,但因其重在舒气透湿、宣郁达痹为立方特点,因此也可以在伤寒、杂病中得到推广运用。在跟刘老师学习过程中还将此方应用于甲状腺结节引起的颈部憋闷，此时酌加化痰软坚之品，如牡蛎，山慈菇之类亦收到良好效果。刘师常教导我们要活法圆机，切不可死于句下，在临床中当灵活应用，加减治疗。方能理论应用于实践，并指导实践。

[1]张越颖.浅谈叶天士论治肺痹[J].北京中医,2004,23(6):340-341.

[2]黄 希，胡任飞，刘英峰.从三焦理论看上焦宣痹汤的灵活应用[J].四川中医,2006,24(6):95.

[3]王玉光，周平安，刘清泉.肺痹证治新诠[J].中国中医基础医学杂志,2002,8(7):486-487.

[4]阮诗玮.林上卿应用上焦宣痹汤的经验[J].福建中医药,1992,23(4):5.

[5]俞宜年，俞宜霞.旋覆花的认识与临床应用[J].贵阳中医学院学报,2011,33(6):121-122.

[6]刘保和.西溪书屋夜话录讲用与发挥.[M].北京.中国中医药出版社,2013:43.

刘喜明，男，主任医师，国医大师路志正传承博士后、学术继承人，博士研究生导师。参与完成国家级课题4项，主持在研国家级及局级课题5项，发表论文30余篇，出版专著3部。主要从事内分泌疾病的临床研究。E-mail：lxmhos@aliyun.com

中国中医科学院广安门医院(100053)

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