散发性甲状腺髓样癌46例临床诊治分析

王 明，李雪飞，王洪东，郑 颖

(吉林省肿瘤医院 头颈外一科， 吉林 长春130012)

甲状腺髓样癌(medullary thyroid carcinoma，MTC)起源于甲状腺分泌降钙素的滤泡旁C细胞,又称为C细胞癌，恶性程度居于分化型甲状腺癌与未分化癌之间。由于MTC可伴有内分泌系统异常，属APUD系统肿瘤，故其临床表现及病理特征不同于其他类型的甲状腺癌，认为它是一种具有独立病理类型的甲状腺恶性肿瘤。主要为散发性甲状腺髓样癌(SMTC)，约占甲状腺髓样癌的70%-80%[1]，其他为遗传性甲状腺髓样癌(HMTC)。我院自2000年-2010年共收治46例SMTC，现就其诊断和治疗分析讨论如下。

1 临床资料

1.1一般资料

我院自2000年-2010年共收治46例SMTC,占同期收治甲状腺髓样癌的78.3%，占甲状腺癌的2.2%。其中男性10例、女性36例。中位年龄45 岁。

1.2临床表现

病程1月至12年不等，其中6个月以内15例，6个月-4年13例，4年以上18例，最长者达12年。5例以甲状腺肿物就诊，15例以颈部淋巴结肿大就诊，2例伴有声嘶哑，2例因肿物较大压迫气管引起呼吸困难，4例长期按颈淋巴结核治疗。2例手术后半年，顽固性腹泻，开始每日2-3次，以后逐渐增加至每日7-8次。

1.3术前检查与诊断

患者体检彩超提示甲状腺肿物15例，甲状腺单侧腺叶触及肿物16例，甲状腺双侧腺叶均触及肿物者15例。颈部淋巴结肿大者15例，其中10例患者淋巴结直径<2 cm，5例患者淋巴结直径2-4 cm，5例患者淋巴结直径>4 cm，最大融合直径达7 cm。2例在外院行甲状腺肿物活检明确诊断。4例甲状腺病灶直径2-5 mm，而颈部淋巴结肿大融合，行颈淋巴结穿刺活检证实为转移性甲状腺髓样癌。15例临床诊断为甲状腺瘤，31例诊断为甲状腺癌。

1.4治疗

46例病例均经手术治疗，手术方式：颈淋巴结清扫术15例，患侧腺叶全切除26例，双侧腺叶全切除14例，患侧叶全切+对侧次全切除6例。15例行改良性颈清扫术，其中2例术后2年复发再次切除颈部淋巴结。5例患者肿物侵犯周围组织，术后行放疗(6000Gry)。

1.5随访

术后随访44例,随访率95%。2例因患者更换联系方式无法联系，2例出现肺转移，分别于术后29个月、30个月死亡。2例出现胸骨及腰椎转移，分别于术后19、22个月死亡。15例行单侧腺叶切除术，术后复发行对侧腺叶全切除术，9例至今仍存活。2例淋巴结清扫术后2年复发再次切除淋巴结，至今6年仍无瘤生存。

2 讨论

散发性甲状腺髓样癌(SMTC)患者发病年龄多在50-70岁之间，往往首发症状以甲状腺结节或颈部肿大淋巴结而就诊。如肿瘤侵犯喉返神经，则会出现声音嘶哑；如果肿瘤较大压迫气管，可出现呼吸困难症状；如肿瘤侵犯食道则会出现吞咽困难症状。在癌胚抗原、降钙素测定开展之后，术前一般可明确诊断。近几年，在一些医院降钙素已成为甲状腺功能测定中的常规检查项目，使不少病人在术前即可明确诊断。甲状腺髓样癌主要为散发性甲状腺髓样癌，遗传性甲状腺髓样癌约占20%-30%。SMTC 的发病年龄较HMTC晚10-20岁，男女发病率无明显差异[2，3]。

近年来，在对甲状腺髓样癌不断深入研究，发现甲状腺髓样癌患者中CEA的升高与降钙素具有同步性，发现CEA对甲状腺髓样癌诊断的敏感性很高。临床研究表明，70%的MTC患者血清中的CEA增高[4]，本组46例甲状腺髓样癌患者占我院同期收治甲状腺髓样癌患者总数的78.3%(46/59)，所以在临床工作中如果遇到有CEA升高的患者，要对是否患有甲状腺髓样癌进行诊断筛查。如果术前对所有患者都进CEA检测，可能阳性率更高。研究表面，血清CEA>30 μg/L，出现中央区或同侧淋巴结转移的情况高达70%，血清CEA>100 μg/L，高达90%的患者出现中央区或同侧淋巴结转移，同时对侧及远处转移的机率也会大大增加。对本组收治的46例患者进行术前血清CEA的检测，升高范围在33.5-60.0 μg/L，病理证实有21例患者出现颈部淋巴结转移。对患者进行术后血清CEA的检测，可以及时发现肿瘤有无复发和监测手术切除病灶的彻底性。本组4例死亡患者其中有3例在出现肺转移及骨转移后复查CEA>100 μg/L。

Cohen等的研究表明[5]，通过对血清中降钙素水平的测定来判断是否有区域淋巴结和远处转移。在对甲状腺髓样癌患者危险度分层方面CEA与降钙素具有同步性。正常人血清降钙素含量为10-20 ng/L，而甲状腺髓样癌的患者高达1-54 ng/L。术前降钙素升高的患者，出现淋巴结转移的几率要高于降钙素正常的患者，与肿瘤负荷存在一定正相关，术前如果血清降钙素>100 ng/L，发生远处转移的几率较高，术后血清降钙素水平仍高于正常的患者多有肿瘤残存，较易复发，一般术后7天监测降钙素水平多已降至稳定水平，我们可以将血清降钙素水平的监测作为一个复查的指标，对降钙素基因相关肽(CGRP)的检测可使部分降钙素阴性的甲状腺髓样癌患者术前得以确诊，它与降钙素来自一个共同的基因，但对其规律性的认识还有待更深层次的研究。

甲状腺髓样癌对化疗、放疗以及放射性131I治疗的敏感性都较差，所以就目前来说手术是治疗甲状腺髓样癌的首选方法。甲状腺髓样癌有多发病灶的特点，HMTC患者行双侧甲状腺腺叶全切除术已没有争议，但对于单侧甲状腺腺内型的SMTC，大多数国外学者认为无论是SMTC或是HMTC都存在多灶性病变的可能，因此为手术彻底切除双侧甲状腺提供了依据[6，7]，国内学者多主张行甲状腺患侧叶腺叶+峡部切除[8]。在本组46例患者中，未做甲状腺全切的32例患者中有15例(46.9%)需再次手术，其中6例出现对侧甲状腺腺叶复发，9例出现淋巴结转移，而在行甲状腺全切除术的14例患者中有1例(7%) 因淋巴结转移需再次行手术治疗，故笔者认为无论是SMTC还是HMTC都应行甲状腺全切术。甲状腺髓样癌较早出现颈部淋巴结转移，颈部淋巴结的处理对预后影响意义更大，国内有的学者认为在MTC患者中有40%出现淋巴结转移，改良性颈清扫能改善隐匿性颈淋巴结转移甲状腺髓样癌的疗效。国外一些研究机构在近几年的研究中也表明，MTC病人颈部淋巴结转移在70%左右，有的甚至更高，以淋巴结或远处转移为首发症状就诊的患者，生存率较低，一般预后较差[9]。因此，甲状腺全切除术+中央组区淋巴结清扫是首选的治疗方法。但是对于是否进行侧颈部淋巴结的清扫，国内外的学者有不同看法。笔者认为术前未发现侧颈部淋巴结肿大，可不行侧颈部淋巴结清扫术，如发现有淋巴结肿大，则术中根据快速病理决定是否行侧颈部淋巴结清扫术。

参考文献：

[1]Roman S,Lin R,Sosa JA.Prognosis of medullary thyroid carcinoma:demographic,clinical,and pathologic predictors of survival in 1252 cases[J].Cancer,2006,107(9):2134.

[2]Gimm O，Sutter T，Dralle H.Diagnosis and therapy of sporadic and familial medullary throid carcinoma[J].J Cancer Res Clin Oncol，2001，127(3)：156.

[3]Abraham DT，Low TH，Messina M，etal.Medullary thyroid carcinoma:long-term outcomes of surgical treatment[J].Ann Surg Oncol，2011，18(1)：219.

[4]Sharkey RM,Hajjar G,Yeldell D,etal.A phase I trial combining high-dose 90Y labeled humanized anti-CEA monoclonal antibody with doxorubicin and peripheral blood stem cell rescue in advanced medullary thyroid cancer[J].J Nucl Med,2005，46(4)：620.

[5]Machens A,Holzhausen HJ,Dralle H.Contralateral cervical and mediastinal lymph node metastasis in medullary thyroid cancer：systemic disease[J].Surgery,2006,139(1)：28.

[6]Lundgren CI，Delbridg L，Learoyd D，etal.Surgical approach to medullary thyoid cancer[J].Arq Bras Endocrinol Metabol，2007，51(5)：818.

[7]Moo-Young TA，Traugott AL，Moley JF.Sporadic and familialmedullary thyroid carcinoma:state of the art [J].Surg Clin North Am，2009，89( 5) :1193.

[8]张再兴，李正江，唐平章，等.甲状腺髓样癌的外科治疗及预后分析[J].中华耳鼻喉头颈外科杂志，2011，46(3)：209.

[9]Pelizzo MR,Boschin IM,Bernante P,et al.Natural history,diagnosis,treatment and outcome of medullary thyroid cancer:37 years experience on 157 patients[J].EJSO，2007，33(4)：493.