超声、CT及二者联合引导下射频消融术对肝脏恶性肿瘤临床干预对比研究

林元强，王 辉，柳 林，崔婷婷

（吉林大学中日联谊医院，吉林 长春130033）

肝癌是消化系统最常见的恶性肿瘤之一，由于症状不典型，起病隐匿，大多数肝癌患者就诊时已是晚期或伴有严重的肝功能异常，无法施行根治性手术切除，因此各种微创干预方法受到越来越多的重视，其中，射频消融（radiofrequency ablation，RFA）技术以其局部疗效好、安全性高而在临床中得到了肯定，从而在肝癌的干预中得到广泛的应用[1]。但是关于引导方式对射频消融干预效果影响的报道比较少见，本研究通过对比分析单纯CT、单纯超声及超声、CT联合3种不同的引导方式下完全消融率、局部复发率及术后并发症等干预效果的指标，旨在探讨3种不同的引导方式的临床应用价值，以期提高射频消融对肝脏恶性肿瘤的干预效果。

1 材料和方法

1.1 材料

回顾性分析本院2007－03／2012－12经临床证实为肝癌的患者78例。肝癌诊断均符合2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会制定的诊断标准。其中男53例，女25例，年龄34－75（平均年龄为53）岁。所有患者均为≤5cm的单发癌结节，其中位于特殊位置（靠近膈肌6个、胆囊7个、胆管3个、肠管4个、胃2个、大血管2个）的24例为Ⅰ组（肿瘤直径≤3 cm的16例；肿瘤直径＞3cm且≤5cm的8例）；肿瘤位于一般位置直径＞3cm且≤5cm的54例（平均直径3.8cm）为Ⅱ组。78例患者均无门静脉癌栓、严重衰竭、感染、凝血机制障碍等禁忌症。所有患者均自愿接受RFA干预。CT机使用Philips MX8000IDT16。超声诊断仪使用esaote mylab one，配置3－7MHZ探头，射频干预仪采用美国RITA1500X。射频干预针采用美国RITA Starburst XL多极电极针。

1.2 方法

Ⅰ组24例患者分为单纯超声、单纯CT和超声与CT联合3组（分别标记为Ia、Ib、Ic），每组8人；Ⅱ组54例患者也分为单纯超声、单纯CT、和超声与CT联合3组（IIa、IIb、IIc），每组18人。

术前：术前常规准备，单纯超声组术前行常规超声检查确定肿瘤的大小、回声、周围重要解剖结构；单纯CT组术前行常规CT检查确定肿瘤的大小、周围重要解剖结构；超声、CT联合组术前行常规超声、CT检查确定肿瘤的大小、周围重要解剖结构等。

术中：依据患者病灶的位置嘱患者取仰卧位或侧卧位，单纯超声、单纯CT组在各自引导方式下确定进针入路。穿刺点选定后以穿刺点为中心常规消毒、铺单，全麻生效后，单纯超声、单纯CT组分别在各自引导方式下将消融针刺入肿瘤组织，调整方向，确认无误后，打开子针，再次确认有效消融体积完全覆盖至肿瘤边缘1cm后进行热消融，每个肿瘤均依据病灶大小及位置来确定射频治疗次数，确保每针治疗范围有叠加且总体覆盖范围满意。

超声、CT联合组在超声实时引导下，将消融针刺入肿瘤组织内部，打开子针（图1），然后CT扫描观察射频针与肿瘤的空间位置，调整射频针，确认有效消融体积完全覆盖至肿瘤边缘1cm且不会损伤周围脏器，然后开始射频消融（图2）；每针干预后均以超声或CT调整，决定下一针的进针位置、角度及干预范围。干预结束时，消融针道预防出血和针道转移，手术过程中给予心电监护，密切观察患者的生命体征变化。

图1 超声实时引导下将消融针（－）刺入肝肿瘤（＞）内部，张开子针，初步判断消融范围

图2 CT扫描确认消融针与肿瘤的关系，判断子针张开范围，确认消融范围

1.3 干预效果评价

术后行增强CT检查，如未见动脉期病灶强化，视为肿瘤完全消融，否则视为肿瘤不完全消融。术后1个月随访，若原病灶增大或者原来消融完全的病灶再次出现动脉期强化视为局部复发，否则视为肿瘤完全灭活。术后出现发热、腹部不适、顽固性呃逆、恶心、周围脏器损伤、出血、胆管损伤等情况视为术后并发症，其中出现周围脏器损伤、出血、胆管损伤视为严重并发症。

2 结果

2.1 完全消融率及局部复发率

78例患者追踪观察1个月，Ⅰ组中Ia、Ib、Ic的完全消融率分别为75%、86%、92%；局部复发率分别为25%、19%、11%；Ⅱ组中IIa、IIb、IIc的完全消融率分别为78%、86%、93%；局部复发率分别为23%、19%、10%。

2.2 术后并发症

Ia组术后胃穿孔1例、胆管损伤1例、一过性发热5例、恶心4例；Ib组术后出血1例、一过性发热3例、腹痛3例；Ic组术后未出现出血、周围脏器损伤、胆管损伤；出现腹痛1例、一过性发热3例、恶心2例，Ⅰ组严重并发症发生率为1.8%。IIa组术后出血1例、胃穿孔1例、一过性发热5例、腹痛2例；IIb组术后出血2例、恶心2例、一过性发热3例、顽固性呃逆1例；IIc组术后未出现出血、周围脏器损伤、胆管损伤；出现一过性发热2例、顽固性呃逆1例，Ⅱ组严重并发症发生率为1.4%。总体严重并发症发生率为1.6%。

3 讨论

1998年Livraghi等[1]提出了肿瘤周围硬化的肝组织在射频消融时发挥了绝热作用，使受热传导的肿瘤组织更易坏死，即所谓的“烤箱效应”，并实验性用射频消融的办法治疗肝硬化背景下的肝癌。随后，越来越多的人开始对这项技术进行研究并加以深化，发展至今已成为干预人类肝脏肿瘤及全身多个脏器肿瘤的一项重要方法。有研究表明[2]，单次RFA可提高抗肿瘤免疫，反复RFA可能会放大免疫效应。RFA的实质相当于从机能上切除肿瘤，甚至可以达到近似于切除的效果。Livraghi[1]等研究表明，单纯RFA治疗直径≤2.0cm的可切除小肝癌，5年生存率达68.5%，与手术切除相近；术后并发症发生率仅为1.8%，明显低于手术切除组。因此，RFA是一种高效、创伤小的干预方法。

对于射频消融的引导方法，目前，有的医生习惯在超声引导下行肝脏恶性肿瘤射频消融术，而有的医生习惯在CT引导下行肝脏恶性肿瘤射频消融术，其各自的临床应用价值均已见文献报道[3，4]，同时，它们亦各有自己的优缺点。超声引导下可以实时监测射频消融干预针的走行、位置、治疗范围，安全快捷。但是，射频消融后局部肝组织气化呈强回声，模糊了肿瘤的边界，难以完全消融；另外超声易受气体和骨骼影响，对于特殊部位的肿瘤显示不清，也难完全消融。CT引导的优点表现为[5，6]：可以清晰分辨贴近肝被膜及靠近肋骨的肿瘤，同时不受局部肝组织气化的干扰，可以观察到射频消融治疗针的治疗范围，不易遗漏，但CT引导下射频消融时受呼吸影响明显，缺乏实时性，复杂繁琐，且有损伤肝内重要血管、胆管的可能。基于上述的优缺点，少数医生开始逐步在超声和CT联合引导下行肝脏恶性肿瘤射频消融术，但将3种引导方式作对比，从直观上明确哪种方式更为合理的文献报道比较少见[7]。

据Rossi S等[8]报道，RFA干预直径小于3cm的肿瘤其完全坏死率为95%.国内陈敏山[9]等报道RFA干预直径小于3cm的肿瘤术后第1、2和3年的生存率分别为92.8%、82.0%和64.5%，其疗效与手术切除相近，故认为RFA治疗小肝癌可以达到根治性效果，故一般位置且≤3cm的肿瘤不在本文讨论范围之内。但在临床的实际工作中我们发现对于一般位置＞3cm的肿瘤以及位于特殊位置的肿瘤，一般引导方式下肿瘤的完全消融率低、局部复发率高，成建萍[10]等研究发现：肿瘤直径大于3cm时，局部复发率明显上升，完全消融率和生存率明显降低，并且认为主要是由于RFA单次消融多数只能达到直径3cm的范围及超声二维图像和肿瘤三维结构间的差异所造成的.故本文选取的为一般位置且直径在3－5cm之间和位于特殊部位的肿瘤，并将每组患者分为单纯超声、单纯CT及超声、CT联合三个亚组。就Ⅰ组（特殊部位病灶）而言，Ia、Ib、Ic的完全消融率分别为75%、86%、92%；局部复发率分别为25%、19%、11%；Ⅱ组中IIa、IIb、IIc的完全消融率分别为78%、86%、93%；局部复发率分别为23%、19%、10%。总体肿瘤完全消融率90.27%，与文献报道相符[11]。对于特殊部位的肝癌，陈敏华[12]采用个体化方案及附加方法干预肝外周部位肿瘤亦取得良好效果，1个月肿瘤早期总灭活91.6%（251／274灶），总复发率 8.48%（23／274灶）。而本文对于特殊部位的肝癌的完全消融率86.2%；局部复发率12.7%，比上述略低。两组资料中，超声、CT联合组完全消融率均高于单纯超声组和单纯CT组；局部复发率均低于单纯超声组和单纯CT组。分析其原因主要有：穿刺点不准确、消融范围不够，尤其对形状不规则、位置特殊的肿瘤。研究报道严重并发症发生率约为2.2%－8.9%[13]；其中出血和肠穿孔是导致死亡的常见原因。本文研究显示Ⅰ组（特殊部位组）中Ia组术后胃穿孔1例、胆管损伤1例；Ib组出血1例；Ic组未出现出血、周围脏器损伤、胆管损伤。Ⅱ组中IIa组术后出血1例、胃穿孔1例；IIb组出血2例、恶心2例；IIc组未出现出血、周围脏器损伤、胆管损伤，总体严重并发症发生率为1.6%。两组资料中，超声、CT联合组均未出现严重并发症，显示出良好的安全性，分析其原因为超声实时引导穿刺可以有效避开重要血管和胆道，张开子针后CT扫查可以很好地观察消融范围与周围脏器的关系，有效避免了周围脏器损伤。

综上所述，本研究通过以上一系列数据表明：超声、CT联合引导下行肝恶性肿瘤射频消融术具有良好治疗效果，更高的安全性，呈现良好的应用前景，值得临床广泛深入推广。

[1]Livraghi T，Goldberg SN，Lazzaroni S，et al.Hepatocellular carcinoma：radiofrequency ablation of medium and large lesions[J].Radiology，2000，214：761.

[2]Kong WT，Zhang WW，Qiu YD，et al.Major complications after radiofrequency ablation for liver tumors：analysis of 255patients[J].World J Gastroenterol，2009，15：2651.

[3]潘 杰，陈绍辉，卢 欣，等.全麻下CT引导下经皮穿刺射频消融治疗肝内特定部位的恶性肿瘤[J].介入放射学杂志，2010，19：478.

[4]钱超文，陈丽羽，陈俊英，等.部分特殊部位肝恶性肿瘤的超声引导下冷循环射频消融治疗[J].中华超声影像学杂志，2005，14：659.

[5]Park BJ，Byun JH，Jin YH，et al.CT－guided radiofrequency ablation for hepatocellular carcinomas that were undetectable at US：therapeutic effectiveness and safety[J].J Vasc Interv Radiol，2009，20：490.

[6]Miura H，Yamagami T，Terayama K，et al.Pneumothorax induced by radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma beneath the diaphragm under real－time computed tomography－fluoroscopic guidance[J].Acta Radiol，2010，51：613.

[7]侯继野，刘瑞宝，刘 岩，等.超声引导联合CT监视在特殊部位肝癌射频治疗中的应用价值[J].临床放射学杂志，2012，31（7）：1014－1017.

[8]Rossi S，Di Stasi M，Buscarini E，Quaretti P，Garbagnati F，Squassante L，Paties CT，SilvermanDE，Buscarini L.Percutaneous RF interstitial thermal ablation in the treatment of hepatic cancer[J].AJR Am J Roentgenol，1996，167：759.

[9]陈敏山，李锦清，梁惠宏，等.经皮射频消融与手术切除治疗小肝癌的疗效比较[J].中华医学杂志，2005，85：80.

[10]成建萍，倪雪君，周国雄，等.超声引导下射频消融治疗原发性肝癌46例[J].世界华人消化杂志，2009，17（14）：1412.

[11]Chang IS，Rhim H，Kim SH，et al.Biloma formation after radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma：incidence，imaging features，and clinical significance[J].AJR，2010，195：1131.

[12]陈敏华，严 昆，杨 薇，等.射频消融治疗方案对肝大肿瘤的临床应用价值[J].中华超声影像学杂志，2004，13（3）：190.

[13]Cheng BQ，Jia CQ，Liu CT，et al.Chemoembolization combined with radiofrequency ablation for patients with hepatocellular carcinoma larger than 3cm：arandomized controlled trial[J].JAMA，2008，299：1669.