晚发型维生素K缺乏症5例误诊分析

刘保平

晚发型维生素K缺乏症5例误诊分析

刘保平

分析既往误诊病例 , 总结晚发型维生素 K 缺乏症发病的危险因素及误诊原因。误诊原因 ：①体格检查不细致 , 忽略了小儿神经系统检查。②对晚发型维生素 K 缺乏症认识不足 , 忽略了高危病例。

晚发型维生素K 缺乏症；颅内出血；误诊

晚发型维生素 K 缺乏症 (VKDB)以颅内出血最为常见 ,约占 60%～80%［1］。发病急、病情重 , 病死率及致残率高。临床上因发病年龄晚 , 出血部位隐匿 , 且常有伴发症 , 易致误诊误治。本院 2003 年 6 月 ～2013 年 6 月 , 共收治晚发型维生素 K 缺乏症 28 例 , 误诊 5 例 , 误诊率 17.9%, 为减少误诊 ,降低本症的死亡率 , 现做如下报告。

1 病例资料

例 1, 女 , 40 d, 以“纳差 3 天”就诊。入院查体：T：37℃ , P：120 次 /min, R ：44 次 /min, 面色苍白 , 皮肤黏膜无黄染及出血点 , 前囱膨软 , 口腔黏膜充血 , 颈稍强 , 双肺呼吸音清 , 心律齐 , 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 , 肝脾肋下未触及 , 肌张力增强 , 病理反射未引出。血常规示 ：血红蛋白 (Hb)102 g/L,白细胞 (WBC)12.7×109/L, 中性粒细胞百分比 (N)48.3%, 淋巴细胞 (L)51.2%, 血小板 (PLT)187.0×109/L, 患儿入院前 1 周曾有“挑马牙”史 , 误诊为“口腔溃疡、败血症、化脑”。

例 2, 男 , 75 d, 以“间断抽搐 2 d, 柏油样便 1 d”就诊 ,入 院查体 ：T ：36.7℃ , P ：122 次 /min, R ：38 次 /min, 面色苍白 , 嗜睡 , 前囱膨隆 , 颈强 , 皮肤黏膜无黄染及出血点 , 心肺听诊未闻及异常 , 肝脾肋下未触及 , 血常规示 ：Hb98 g/L, WBC9.8×109/L, N56.2%, L41.0%, PLT224×109/L, 患儿母亲代诉患儿平时多汗、易惊 , 曾查头发钙含量低 , 为纯母乳喂养 ,且母亲多吃面食 , 基本不吃水果、蔬菜 , 在当地按“佝偻病 ,低钙抽搐”治疗 2 d, 患儿出现柏油样便而转本院。

例 3, 男 , 52 d, 以“ 哭 闹、 纳 差 2 天 ” 就 诊 , 查 体 ：T37.0℃ , P ：130 次 /min, R ：42 次 /分 , 面色黄 , 前囱膨软 ,皮肤黏膜无黄染及出血点 , 颈软 , 双肺呼吸音清 , 心律齐 , 心音有力 , 各瓣膜听诊区未闻及杂音 , 腹软 , 肝脾肋下未触及肠鸣音活跃 , 血常规示 ：Hb ：100g/L, WBC ：7.2×109/L, N ：46.8%, L40.5%, PLT ：315×109/L, 在当地按“肠痉挛”治疗 2 d无效转本院。

例 4, 女 , 65 d, 以“腹泻月余 , 面黄 1 天”就诊 , 入院查体：T：36.7℃ , P：130 次 /min, R ：44 次 /min, 神萎 , 表情淡漠 ,面色灰黄 , 皮肤黏膜无黄染及出血点 , 前囱紧张 , 无膨隆 , 颈稍强 , 双肺呼吸音清 , 心律齐 , 心音有力 , 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 , 肝脾肋下未触及 , 肌张力增强 , 病理反射未引出 , 血常规示 ：Hb ：95 g/L, WBC ：10.8×109/L, N ：64.5%, L32.1%, PLT ：187×109/L, 当地误诊为“肠炎”输液治疗 3 d,腹泻无好转且出现面黄转本院。

例 5, 男 , 46 d, 以“咳嗽半月余 , 吃奶差 2 d”就诊 , 查体 ：T ：36.8 ℃ , P ：134 次 /min, R ：46 次 /min, 贫 血 貌 , 神萎 , 皮肤黏膜无黄染及出血点 , 前囱紧 , 颈稍强 , 双肺呼吸音清 , 心律齐 , 心音有力 , 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 , 肝脾肋下未触及 , 血常规示 ：Hb ：84 g/L, WBC ：9.8×109/L, N ：58.4%, L42.8%, PLT ：118×109/L, 当地诊为“重症肺炎”治疗 2 d 无效转本院。

上述 5 例入院后查头颅 CT 均证实有颅内出血 , 4 例蛛网膜下腔出血 , 1 例双侧侧脑实及脑实质出血 , 经实验室检查排除其他出血性疾病 , 最终确诊为晚发型 VKDB 致颅内出血 , 2 例放弃治疗 , 3 例经补充维生素 K1及对症治疗 , 痊愈出院。

分析以上病例 , 误诊关键是 ：①体格检查不细致 , 忽略了小儿神经系统检查 , 因为婴儿前囱未闭 , 当颅内压增高时 ,临床表现不典型 , 而有的仅表现为前囱紧张 , 不细心检查或临床经验少者不易查出。②对晚发型维生素K缺乏症认识不足 , 忽略了高危病例。

2 讨论

晚发型维生素 K 缺乏症高发年龄为 4～12 周 , 约 86%［2］。其发病与肝胆疾病、腹泻、使用广谱抗菌素抑制肠道菌群、禁食、肠道外营养未补充维生素 K 有关 , 母亲饮食中缺乏维生素 K, 其婴儿易患本症［1］。腹泻影响营养物质的吸收 , 减少维生素 K 经食物的吸收［3］, 肠道感染不仅使肌体维生素 K消耗增加 , 而且破坏肠道正常菌群 , 使维生素 K 合成减少 ；低钙血症是晚发型维生素K缺乏症致颅内出血的高危因素之一［2］。凡临床遇到长期腹泻、使用抗菌素、有低钙血症、乳母饮食缺少绿色蔬菜、豆类、蛋、肝等 , 年龄 2 周 ～5 个月的小婴儿出现神经系统症状者应高度警惕本症发生。

本病的关键是预防 , 产后常规给新生儿维生素 K11 mg,一次肌内注射即可有效预防本病的发生［4］。以前曾有认为肌内注射维生素K1会增加白血病及癌症的几率而改肌内注射为口服补充维生素 K1, 经多方研究证实维生素 K1无论肌内注射或口服均不会增加癌症的发生率 , 而口服维生素 K1却有引发晚发型维生素 K 缺乏症的危险 , 所以目前我国仍采用肌内注射维生素 K1预防本病。

［1］胡亚美 , 江载芳 .诸福棠实用儿科 .第 7 版 .北京 :人民卫生出版社 , 2002:480-482.

［2］宋红艳 .钱素云 .张锡沛 .晚发型维生素 K 缺乏性颅内出血发病的高危因素 .实用儿科临床杂志 , 2009, 24(12):927-928.

［3］刘飞舟 .婴幼儿脂肪泻引起维生素 K 缺乏症 12 例 .实用医学杂志 , 2007, 23(20):3148.

［4］周金平 , 王小苹 , 戴玉良 , 等 .头孢菌素治疗感染性疾病对小儿维生素 K 吸收的影响 .实用医学杂志 , 2008, 24(19):3403-3404.

2014-04-21］

475000 河南省尉氏县妇幼保健院儿科