急性毒蕈集体中毒5例救治体会

龙承钧 蔡祖贵 杨彪 王毅

·临床案例·

急性毒蕈集体中毒5例救治体会

龙承钧 蔡祖贵 杨彪 王毅

本院于 2012 年 5 月 3 日一次同时收治 5 例急性毒蕈集体中毒患者 , 经积极救治 4 例治愈 , 1 例死亡。现将救治的经验及教训报告如下。

1 病例资料

① 5 例患者均为直系亲戚关系 , 有同食用毒蘑菇史 , 其中 56岁女性患者食用量最多；② 5例患者先后发病时间为0.5～1.6 h ；③患者年龄分别 为 15 岁 (男 )、17 岁 (女 )、21岁 (女 )、38 岁 (男 )和 56 岁 (女 )；④首发症状均为恶心、频繁呕吐 , 伴腹泻、大汗淋漓、乏力。后逐渐发生重度乏力、神志恍惚；⑤发病后均先后在当地镇卫生院进行救治(其中56 岁患者因症状发生晚就诊最迟 ), 除 56 岁患者进行 1 次小剂量液体洗胃 (人工 2000 ml清水洗胃 )外 , 其余患者均未洗胃及导泻 , 均给予大量补液、利尿、对症支持治疗。经约 9 h 的治疗 , 5 例患者症状未见明显减轻反逐渐加重而求救本院 , 经本院救护车急诊同时接入本科 ；⑥ 5 例患者入本院时均有明显的呕吐症状并伴不同程度的意识障碍。其中2例年轻患者 (17 岁、21 岁 )入院时处于休克状况 , 血压分别为80/60 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)和 75/52 mmm Hg, 伴大汗淋漓、心悸、烦渴症状；⑦入院时体查5例患者全身皮肤未出现出血点及瘀斑、瘀点 , 心、肺无特殊 , 腹部于剑下及脐周压痛 , 无肌紧张、反跳痛 , 神经系统检查未引出病理发射征；⑧入院辅助检查结果急查血象5例患者均示白细胞不同程度增高 (WBC: (11.2～22.1)×109), 以中性粒细胞增高为主 ；生化结果示 5 例患者有不同程度肝功能、心功能损伤 , 具体为谷丙转氨酶 (ALT)：111.50 ～609.52 U/L, 谷草转氨酶 (AST)：100.30～328.57 U/L, 碱 性 磷 酸 酶 (ALP):69.51～146.39 U/L, 血清胆红素以间胆增高为主 , 间接胆红素 (IBIL)：11.97～39.36 μmol/L, 肌酸磷酸激酶同工酶 (CKMB)：224.20～928.76 U/L, 乳酸脱氢酶 (LDH):329.73～936.80 U/L;电解质示 3 例 (17 岁、21岁、38 岁 )出现轻度低钾 , 血清 K:3.1～3.4 mmol/L, 动脉血气分析无明显异常；其中56岁女性患者肾功能检查异常 ：肌酐 281 μmol/L, 尿素氮 ：18 mmol/L。

2 治疗方法

5例急性毒蕈集体中毒患者入院后均在扩容的同时分别给予迅速足量温盐水洗胃清洗出胃内残留的毒物 , 导泻排除肠道未吸收的毒物。并给予适量阿托品对抗M样症状。大量补液、利尿促进毒物的代谢及排泄 , 补充电解质及各种微量元素、防治水、电解质紊乱和酸碱失衡。保护各脏器功能和对症支持治疗 , 防治多脏器功能衰竭发生。经过扩容 6 h后 2 例休克患者血压上升至正常 , 病情较入院稍好转。但 5例患者在入院后 , 肝功能损伤随病程进行性加重 , 5 例患者均有不同程度肺损伤表现 , 肾功能亦出现不同程度异常 , 其中 56 岁女患者肾功能及心功能损伤明显加重 , 出现明显少尿伴胸闷、胸痛和呼吸困难 , 肌酐高达 1000 μmol/L, 尿素 ：34 mmol/L, 同时肌酸磷酸激酶同工酶 (CKMB)、乳酸脱氢酶(LDH)及肌钙蛋白值明显高于正常值。凝血功能检查结果分别出现不同程度异常 , 乏力纳差消化道症状加重 , 发生多脏器功能衰竭。于入院第 3 天 , 均对 5 例患者进行血液透析及血液灌洗治疗 , 并加强抗炎及对重要脏器的保护剂支持治疗。经积极救治 , 4 例年轻患者病情得到控制 , 各脏器功能逐渐恢复至正常 , 经治疗半月痊愈出院 , 56 岁女性患者因病情进行性恶化 , 多脏器功能衰竭严重 , 虽经反复血液透析、血液灌洗及对症支持等积极救治 , 但最终于入院第 15 天晚因发生严重恶性心律失常而猝死。

3 讨论

毒蕈又称毒蘑菇 , 俗称野生蕈。食用毒蕈可导致严重中毒。毒蕈种类繁多 , 我国有 80 多种 , 其毒素成分为含有数个氨基酸的多肽 , 属中分子物质 , 主要毒素有毒蕈碱、类阿托品样毒素、溶血毒素、神经毒素、肝毒素。由于每种毒蕈含一种或多种毒素 , 故临床中毒症状比较复杂。根据临床表现可分为胃肠炎型、神经精神型、溶血型、中毒性肝炎型(肝肾损害型 ), 以中毒性肝炎型最为严重［1］。在进食毒菌 10～30 h后 , 先有胃肠炎型表现 , 然后出现肝、脑、心、肾等多脏器损害的情况 , 以肝脏损害最为严重 , 部分患者还伴有精神症状。中毒严重 , 对人体损害极大 , 会引发急性肾功能衰竭或导致休克甚至死亡 (肝坏死和溶血性的中毒 )。本 5 例急性野生菌中毒病例 , 以 56 岁老年患者病情最重 , 尽管进行了积极血液透析、血液灌洗及其保护脏器、对症支持等救治 , 但还是因病情过重经抢救无效死亡。主要原因为：①食用野生菌量在 5 例中最多 ；②发病晚 , 就诊最迟 , 呕吐、腹泻症状不严重 , 导致毒物吸收过多 , 而在当地卫生院治疗时 , 仅仅给予 1000 ml清水人工洗胃 , 未进行足量的洗胃及导泻处理 ；③在当地卫生院条件、设施均欠缺的条件下治疗了9个多小时多 , 使正规救治的黄金时间被延误 ；④急性群体性毒蕈中毒因中毒人员多 , 同时及时准确处理好有一定难度。对其病情的发展估计不足 , 对病情的危重程度重视不够 , 而致血液透析及血液灌洗治疗措施实施较晚 , 错过了血液透析及血液灌洗的黄金时间 , 在做二项治疗时 , 患者的肾功能已损伤过重 , 发生不可逆的改变。出现明显的少尿症状同时合并肝功能、心功能多脏器衰竭临床表现 , 故血液透析及血液灌洗治疗的疗效不佳。其他 4 例病例年轻 , 进食毒蕈相对较少 , 发病快 , 呕吐、腹泻症状重致大多数毒物从体内排泄出 , 吸收如体内的毒物相对少。尽管在当地卫生院未进行洗胃、导泻处理 , 但转入本院后均进行足量液体洗胃及导泻处理。肾功、肝功、心功能损害相对较小 , 故而在进行血液透析及血液灌洗治疗的疗效后疗效明显。急性毒蕈的治疗关键主要是在于及时足量的液体洗胃及导泻。同时给予适量的阿托品对抗M样症状 , 但不宜达到阿托品化。各种类急性毒蕈中毒基本都以消化道症状为首发表现 , 在经过 10～24h的潜伏期后 , 会表现为肝、肾、心等多器官功能的损害 , 继而导致多器官功能障碍综合征 (MODS)的发生。目前认为 MODS 的发生是全身炎症反应 (SIRS)的表现 , 有多种炎症因子的参与 , 且炎症因子呈“瀑布式”释放 , 因此治疗 (MODS)的关键就在于同时阻断多种炎症因子的释放 , 保护靶器官［2］。血液灌流也是在急性毒蕈中毒治疗的一项重要治疗措施。血液灌流是血液借助体外循环 , 通过灌流器 (吸附剂 ) 清除外源或内源性毒物的方法。蕈毒毒素多为中分子物质 , 在血流灌流吸附剂吸附范围之内。患者入院后早期进行血流灌流 , 可使血液中毒素含量迅速降低 , 减轻对靶器官的损害［3］。血液灌流联合血液透析可以迅速清除血液中的游离毒素和炎症因子 , 可以取得较好的疗效［4］。血液灌流对于中分子毒素具有较好的清除效果 , 而血液透析是一种清除炎症因子 , 保护脏器功能的有效手段 , 二者联用 , 机制互补 , 疗效更高［5］。结合本组 5 病例的治疗总结 ,血液灌流对毒蕈中毒早期患者有明显的治疗效果 , 一般要求在 24 h 内接受治疗无条件的基层医院应及时上转上级医院 ,最好能在 8 h 内进行血液净化治疗 , 否则会影响疗效。

［1］陈灏珠 .实用内科学 .第 12 版 .北京 :人民卫生出版社 , 2005: 844-846.

［2］董春玲 , 杨庆春 , 国春玲 .血液灌流联合血液透析治疗重症毒蕈中毒的临床观察 .实用临床医药杂志 , 2005, 9(8):76-77.

［3］张正荣 , 龚俞函 , 杨红 , 等 .血液灌流联合血液透析治疗毒蕈中毒合并多器官功能障碍综合征 20 例分析 .中国中西医结合急救杂志 , 2010, 17(1):53-54.

［4］王辉 , 张彧 , 龚平 , 等 .序贯性血液净化治疗毒蕈中毒并多器官功能损害的临床观察 .中外健康文摘 , 2012, 09(23):69.

［5］汪秋艳 .不同血液净化方法治疗急性重症毒蕈中毒的疗效比较 . 健康必读 (下旬刊 ), 2011(10):53.

2014-05-08］

556000 贵阳医学院第二附属医院