左肋缘下斜切口在胃食管交界部腺癌术中的应用

张伟 李保中 张志忠 刘志强 李守淼

左肋缘下斜切口在胃食管交界部腺癌术中的应用

张伟 李保中 张志忠 刘志强 李守淼

目的 探讨左肋缘下斜切口在胃食管交界部腺癌手术中的应用。方法 经左肋缘下斜切口手术治疗的胃食管交界部腺癌 137 例 , 观察分析其资料及临床特点。结果 全部病例均行胃食管交界部腺癌 (D2)根治术 , 术后恢复好 , 均未出现严重术后并发症。结论 经左肋缘下斜切口行 D2 根治术具有不开胸、创伤小、对患者心肺功能干扰轻的特点 , 并可彻底清扫腹腔淋巴结 , 降低围手术期并发症 ,提高患者生存质量 , 特别对于老年心肺功能差患者及肥胖患者及肋角宽广者是一种良好的手术路径 , 值得进一步推广。

胃食管交界部腺癌 ；左肋缘下切口；手术治疗

近年来 , 胃食管结合部腺癌 (adenocarcinoma of gastroesophageal junction, AGEJ)的发病率有明显的上升趋势 , 对于大多数 AGEJ 患者 , 近端胃大部切除已可达到较好的根治效果［1］。手术入路在外科临床中难以统一 , 对于经腹入路手术能降低心肺并发症已得到共识 , 本院近年来采用左肋缘下斜切口治疗胃食管交界部腺癌 137 例 , 作者认为该术式与其他术式相比有更多的优越性 , 目前尚鲜有报道 , 现介绍如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本院 2011 年 1 月 ～2013 年 1 月期间 AGEJ患者经左肋缘下切口行 D2 根治术 137 例。术前常规行上消化道造影、上腹部 CT、胃镜检查、病理活检。男 87 例 , 女50 例 ；年龄 34～76 岁 , 中位年龄 59 岁。其中 65 岁以上者56 例 , 占全组人数的 40.88%。心肺合并症：有心脏病病史者 ,包括冠心稳定期、左右束支传导阻滞、心律失常等共 25例(18.25%)；慢性支气管炎及肺气肿 20 例 (14.60%), 其中肺功能为中、重度通气功能障碍者 2 例。BMI＞24 kg/m2者 32 例(23.35%)。术前胃镜及上消化道造影提示 ：腹段食管受侵 26例 (18.98%), 侵犯长度均 ＜2 cm。术前胃镜活检病理均为癌。

1. 2 手术方法

1. 2. 1 切口要点 沿左肋缘下 2～3 cm 自剑突下向左外侧与肋缘平行切开 , 切口内上端在腹正中线 , 外下端在腋前线 ,依次切开进入腹腔。不切除剑突 , 护皮 , 应用悬吊拉钩及钳式牵开器将切口撑开。关腹时 , 先在切口内侧连续缝合腹直肌后鞘及腹膜 , 至切口外侧将腹横肌和腹膜一并缝合 , 腹直肌前鞘和腹内斜肌肌膜间断缝合 , 腹外斜肌腱膜、皮下组织和皮肤分层间断缝合。

1. 2. 2 主要操作 由远至近探查盆腔、腹腔各脏器和癌灶。切开胃结肠韧带 , 沿横结肠系膜前叶向上剥离至胰腺下缘 ；游离结扎胃左动脉 , 清扫第 7、8、9 组淋巴结 ；游离结扎胃短动脉 , 清扫脾门淋巴结 ；沿胃网膜左动静脉进行分离 , 在其根部结扎、切断 , 以清除第 4 组淋巴结 ；沿脾动脉向腹腔干游离 , 清除脾动脉末端处淋巴结。切断食管 , 重建消化道。胃切除范围视肿瘤侵犯的范围而定。

2 结果

2. 1 手术情况及术并发症 所有患者均顺利完成手术 , 手术时间为 102～135 min, 平均手术时间 (116.3±28.5)min, 术中出血量为 100～205 ml, 平均出血量 (145.1±52.8)ml。全部患者切除食管长约在 6 cm 以上 , 近端胃切除 98 例 , 全胃切除39 例 , 术后病理腺癌 105 例 , 印戒细胞癌 19 例 , 其他类型癌13 例 , 全部病例切缘均未见癌残留 , 共清扫淋巴结 3567 枚。本组患者无手术死亡 , 吻合口瘘 2 例 , 切口感染 1 例 , 有心肺合并症者 1 例加重 , 4 例患者均经治疗后治愈。

2. 2 随访 术后生存期限均大于 1 年 , 随访最长者 2 年 ,术后 0.5～1 年复查胃镜 1 次 , 反流性食管炎、轻中度吻合口炎 21 例 (16.67%), 吻合口狭窄 3 例经扩张后治愈 , 无吻合口复发及腹腔转移。137 例随访 126 例 , 失访 11 例 , 随访率为91.97%。

3 讨论

AGEJ 是食管癌高发区常见的消化道肿瘤 , 发病率有逐年增高趋势［2］, 如何治疗 , 采用何种术式等成为目前研究的热点 , 根治性手术切除是治疗 AGEJ 有效手段 , 其中手术径路的选择是一个值得重视的问题。常采用的手术入路为经胸、经腹或胸腹联合切口 3 种途径 , 在外科临床中难以得到统一。合理的切口选择应满足能较好暴露病变、便于切除原发肿瘤 ,彻底清扫淋巴结 , 尽量减少创伤、缩短手术时间 , 避免并发症发生及注重提高术后康复和生活质量［3］。

左肋缘下切口上端较宽 , 联合应用悬吊拉钩及钳式牵开器能充分显露膈下视野 , 行根治切除时能更好地清除胃的所属淋巴结。术中可将脾托起 , 有效控制脾门撕裂和出血 , 有利于处理胃短动脉 , 尤其对清除第 10 组、第 11 组、第 2 组、第 4 组淋巴结视野清楚、清扫彻底。有研究［4］显示 , 某些区域内的淋巴结出现转移的几率要明显高于其他区域 , AGEJ的淋巴引流主要沿胃左动脉、胃后动脉和脾动脉走行。本组病例共清扫淋巴结 3567 枚 , 高于同期其他切口淋巴结清扫数。对切除横结肠系膜前叶、胰腺被膜以及胰腺上缘腹膜后淋巴脂肪组织的整块切除 , 此切口较腹部正中切口及左侧腹直肌切口等常规方法都更加简便易行 , 手术时间明显缩短。无论行胃的游离、切除或脾、胰腺的联合脏器切除 , 还是游离及切除食管下段 , 均在直视下操作 , 便于贲门和食管下段的游离 , 清扫食管下段和食管裂孔淋巴结 , 本组患者切除食管长约在 6 cm 以上 , 切缘均未见癌残留 ；食管 - 胃 (空肠 )吻合满意 , 进而减少吻合口狭窄和吻合口瘘的发生。

随着人民生活水平的提高 , AGEJ 引起严重营养不良的病例越来越少 , 该组 MBI＞24 kg/m232 例患者均取得良好效果 ,未见切口感染及切口裂开病例。本组 65 岁以上患者 56 例 ,占全组人数的 40.88%, 多合并心肺功能不全 , 不进胸减轻了对心肺功能的干扰 , 有利于术后咳嗽排痰和肺的膨胀 , 减少了肺不张及肺炎的发生 , 可缩短术后恢复时间。直视下游离胃 , 不发生扭转 , 长度足够 , 无张力 , 血运佳 , 胃与腹膜返折加强缝合不仅保证了吻合口无张力 , 而且对于防止反流也有一定的帮助 , 该切口对老年体弱有心肺合并症者尤为适合。

由于该手术方法术后并发症少 , 恢复快 , 住院时间短 ,替代胃消化蠕动功能好 , 患者饮食基本正常 , 术后生存质量较高 , 而且该手术方法根治彻底性较好 , 腹腔淋巴结清扫完全 , 能够切除足够长度的食管 , 大大降低了术后复发率 , 明显提高生存质量及远期生存率。

作者认为经左肋缘下斜切口手术治疗 AGEJ, 术野暴露充分 , 手术创伤及副损伤小、出血少、肿瘤易于根治性切除、术后并发症少、术后康复时间短 , 提高患者术后生存质量及远期生存率 , 特别是对于老年心肺功能差患者及肥胖患者而肋角宽广者是一种良好的手术路径 , 值得进一步推广。

［1］杨宏 , 武爱文 , 李子禹 , 等 .胃食管结合部癌 514 例外科治疗结果及其预后分析 .中华外科杂志 , 2010, 48(17):1289-1294.

［2］李守淼 , 张爱国 , 李保中 , 等 .安阳市 10 年来消化道肿瘤的发生趋势 .中国现代医生 , 2012, 50(15):24-26.

［3］赵玉洲 , 韩广森 , 任莹坤 , 等 .三阶段全胃切除 +D2 淋巴结清扫在胃癌治疗中的临床研究 .医学研究杂志 , 2012, 41(2):101-104.

［4］徐岩 , 孙哲 , 王振宁 , 等 .胃癌不同部位淋巴结转移率及其临床意义的研究 .中国普外基础与临床杂志 , 2011, 19(1):16-19.

2014-04-23］

河南省科技厅重点攻关项目 (项目编号 ：112102310121)

455000 河南科技大学第四附属医院 /安阳肿瘤医院腹部外科