胫骨远端骨折的治疗现状

蔡振宇 杨伟 施忠民

(1.上海交通大学医学院附属上海同仁医院骨科，上海 200336;2.上海交通大学医学院附属上海第六人民医院骨科，上海 200336)

胫骨骨折约占四肢骨折的3.77%，其中胫骨远端骨折约占胫骨骨折的7.2%［1］。胫骨远端骨折往往为高能量损伤所致，临床治疗难度较大，易发生感染、骨折延迟愈合等，而导致治疗失败［2］。

目前胫骨远端骨折的治疗以手术为主，包括外固定支架、钢板螺钉、髓内钉内固定等方法，这些方法各有优势，适用于不同类型骨折及骨折的不同阶段。早期内固定有利于肢体早期负重功能锻炼及骨折愈合。本文对近几年来胫骨远端骨折的治疗进展和现状作一综述。

1 外固定支架内固定

目前，外固定支架主要作为胫骨远端骨折分期治疗的补充。对于胫骨远端开放性骨折，一期多采取急诊清创缝合、外固定支架临时固定，二期再根据骨折分型、软组织条件选择合适的内固定治疗。对于胫骨远端闭合性骨折，必须仔细检查骨折部位有无血管、神经损伤，观察并预防小腿骨筋膜室综合征的发生，必要时及时切开减压［3］;有张力性水疱时，要注意保护皮肤，待创面干燥、肿胀消退后行手术治疗。关节周围骨折多采用关节表面解剖复位和碎骨块的坚强内固定，以便于早期功能锻炼。胫骨远端穹窿部骨折采用内固定手术治疗，严格的切开复位内固定虽能达到理想的关节复位和胫骨远端重建，但易发生切口和深部感染［4］。Carroll等［5］认为，外固定支架方法具有操作简单、创伤小的优点，同时具有独特的牵开作用，能恢复骨折部位的长度，并可在牵开过程中利用韧带使粉碎骨折更好地复位及恢复关节间隙;后期固定过程中还可以加压调整骨折端紧密度，便于早期功能锻炼。

Oztürkmen 等［6］应用 Ilizarov 环形外固定器治疗24例胫骨远端多节段骨折，结果显示，应用Ilizarov环形外固定器能有效地治疗胫骨远端多节段骨折，并减少感染等并发症的发生。Ramos等［7］应用Ilizarov外固定器治疗39例胫骨远端骨折，进行了为期1年的前瞻性观察，结果显示，早期疗效良好，并发症发生率较低。Babis等［8］回顾分析了48例应用组合式外固定支架治疗的胫骨远端骨折患者的临床资料，结果发现，与传统切开复位内固定术相比，组合式外固定支架对于伴或不伴腓骨骨折的胫骨远端骨折的疗效较好，且并发症较少。组合式外固定架有助于骨折端的对线、对位与稳定。其关节轴可与踝关节的运动轴保持一致，有利于踝关节的早期运动和功能恢复。

另外，Richards等［9］在一项为期12个月的前瞻性队列试验中，评估了外固定支架与延迟切开复位内固定治疗Pilon骨折的疗效，结果显示，在关节充分复位情况下，两种方法的骨折愈合率、感染率相近。

2 钢板螺钉内固定

微创经皮钢板接骨术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)的优点有:不破坏骨生长发育的正常生理环境，避免直接暴露骨折部位，维持骨折固定稳定，保留骨折部位的血运，从而为骨折的愈合提供了更好的生物学环境［10］。目前，MIPPO已经成为骨折微创治疗的重要手段，在国际上得到广泛认可。

Ronga等［11］对接受锁定加压钢板(locking compression plate，LCP)微创接骨术治疗的21例胫骨远端闭合性骨折患者平均随访2.8年(最短随访2年)，评估骨折愈合率、骨折成角畸形、下肢长度差异、踝关节的运动范围、感染和并发症的发生率等情况，结果显示，LCP微创接骨术治疗胫骨远端骨折安全有效。Aksekili等［12］认为 MIPPO方法对胫骨骨干及胫骨远端骨折的疗效较好，并发症发生率较低，骨愈合率较高。

Ahmad等［13］根据骨折AO分型对18例胫骨远端骨折患者采用胫骨内侧锁定钢板治疗，并进行为期12个月的随访，结果显示，骨折愈合率较高，软组织并发症较小，踝关节功能恢复良好。

Tong等［14］应用微创钢板接骨术(minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO)治疗 98例胫骨近端或远端骨折患者，结果显示，仅2例患者在术后10个月时发生延迟愈合，其余愈合良好，无创口感染等的发生;术后6～9个月时，所有患者的膝关节或踝关节功能恢复正常;表明在不适合应用髓内钉内固定的胫骨近端和远端骨折中，MIPO技术是一种可靠的方法。

Bonnevialle等［15］回顾了132例伴腓骨骨折的胫骨远端骨折患者的临床资料，结果显示，腓骨骨折固定可明显增加胫骨钢板的抗轴向负荷和扭转负荷能力，减少内固定断裂、骨折畸形等并发症的发生，因此，其认为在应用胫骨钢板时，应注意腓骨稳定性的重建，但两切口之间皮瓣宽度应不小于7 cm，以避免皮肤坏死。

Ronga等［16］认为，MIPO技术治疗胫骨远端骨折是合理、安全的选择，但必须有较好的软组织条件，否则有伤口感染、甚至钢板外露的风险。即使是MIPPO技术，也不能完全避免这一问题。

MIPO技术治疗胫骨远端骨折具有保留有效血液供应和骨愈合较好等优点，但感染等并发症的发生仍难以避免。Lau等［17］发现，采用干骺端锁定钢板对胫骨远端骨折进行MIPO固定，疗效较好，但后期伤口感染等并发症的发生率高达15%。

3 髓内钉内固定

与钢板内固定比较，髓内钉内固定术后患者可较早进行负重功能锻炼，功能恢复也较快。Vallier等［18］在一项前瞻性随机对照研究中，应用MIPPO和髓内钉中心型固定治疗104例关节外胫骨远端骨折患者，结果显示，两者感染率、骨折愈合率等接近，各有其并发症;但髓内钉治疗手术时间短、需X线透视的次数少，且植入物更易取出。

目前，下肢骨折微创治疗的发展趋势为:尽量应用闭合或有限切开复位的方法对骨折进行复位、采用符合生物学固定原则的内固定物治疗骨折［19］。但是，采用髓内钉固定胫骨远端干骺端骨折时，因髓内钉和骨皮质之间失去接触而易造成髓内钉既不能控制成角，又不能控制移位，此时需采用阻挡螺钉技术。阻挡螺钉技术可伴有钻头断裂、肌腱血管神经损伤等相关并发症;Bur等［20］应用阻挡螺钉技术治疗73例成年胫骨骨干骨折患者，此类并发症发生率为 2.7%。

专家型胫骨髓内钉(expert tibial nail，ETN)是新一代的髓内钉技术。Trlica等［21］2005年12月—2007年12月应用ETN技术治疗41例胫骨远端粉碎性骨折患者，结果表明，ETN技术适用于治疗胫骨远端粉碎性骨折。El Attal等［22］的一项180例胫骨远端骨折患者的多中心研究表明，采用ETN技术固定胫骨远端骨折，可以避免钢板内固定带来的血运破坏、减少术后软组织并发症，降低骨不连发生率，进而促进患者及早康复。ETN技术将交锁钉远侧锁孔远移，最末端锁孔距离钉尖仅5 mm，使螺钉不干扰骨折线;在靠近关节面处锁定，能使交锁髓内钉发挥最大的机械效能;此外，ETN交锁髓内钉的远端锁钉在前后位、侧位以及斜向30°上形成多向、多面的立体交锁，固定更加牢固［23］。

总之，髓内钉内固定技术可以用来治疗各种类型的胫骨粉碎性骨折［24］，其对胫骨血运的影响较小，可保证骨折内固定的稳定性，软组织损伤轻，手术时间短，患者术后可早期锻炼，骨折部位功能恢复快。

4 小 结

胫骨远端骨折的疗效受到多种因素的影响，包括损伤程度、复位质量、内固定稳定性等。对于高能量损伤引起的复杂性或开放性胫骨远端骨折，目前提倡早期内固定与延期分步手术的治疗手段，并强调手术治疗的生物学原则［25］，以最大可能地避免并发症的发生或减轻其程度。

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