1例深静脉导管相关感染患者的药学监护

马 吉，贾立华，付桂英，韩 锐，任文静，尹 月，张婉璐（解放军307医院药学部，北京 100071）

1例深静脉导管相关感染患者的药学监护

马 吉，贾立华，付桂英，韩 锐，任文静，尹 月，张婉璐（解放军307医院药学部，北京 100071）

1例75岁女性患者，因脑膜瘤诱发意识不清入院，入院后行手术治疗，术后发生深静脉导管相关感染。临床医生结合疾病特点经验性给予万古霉素抗感染治疗，效果欠佳，血培养及导管尖端培养回报为弗氏柠檬酸杆菌，根据药敏试验结果及患者病情变化，临床药师建议先后给予注射用头孢曲松钠、注射用亚胺培南西司他丁钠、注射用头孢曲松钠升级、降阶梯、序贯治疗，同时对深静脉导管相关感染的经验治疗、目标治疗进行药学监护，对应用注射用亚胺培南西司他丁钠可能存在的潜在风险提出建议。经有效的抗感染治疗15 d后，患者痊愈出院。

深静脉导管；感染；临床药师；药学监护

深静脉导管在临床上应用日趋广泛，各种深静脉导管用于血流动力学监测、给药、补液及肠外营养支持，尤其是危重症患者术中及术后监测、补液输血、输入各种抢救药物的重要通路，在深静脉导管广泛应用的同时，其相关感染的问题越来越突出[1]。有研究[2]表明近一半院内发生的血流感染为使用医用装置引起，而绝大多数与深静脉导管相关，感染可加重患者的病情，威胁患者的安全，增加死亡率，延长住院时间和增加医疗费用。中华医学会重症医学分会指出，各种类型导管的血行感染发生率不同，以千导管留置日统计，为（2.9 ～ 11.3）/1000导管日[3]。本文通过对1例深静脉导管相关感染患者的药学监护，探讨总结该类患者的药学监护要点，为临床规范治疗用药提供参考。

1 病例概况

患者，女性，75岁，主因“突发意识不清伴右侧肢体无力5 h”，于2013年1月2日收住我院神经外科。入院诊断：①左侧额部、鞍旁颞极占位；②急性脑血管病不除外。入院查体：T 36.5 ℃，P 100次·min-1，R 20次·min-1，BP 140/80 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），SpO2100%；双侧瞳孔等大圆形，对光反射灵敏，双侧眼球各向活动可，右下肢近端肌力为Ⅲ级，远端肌力为0级，右侧上肢近端肌力为Ⅰ级，远端肌力为Ⅰ级，左侧肢体肌力为Ⅴ级，双侧肌张力正常，余查体未见阳性体征。辅助检查：脑血管MRA + DWI未见大动脉血管梗塞，左侧额部、左侧鞍旁颞极占位，考虑为脑膜瘤可能性大。

既往史：高血压病史10年，血压最高为180/100 mm Hg，口服苯磺酸氨氯地平（5 mg，qd）；2型糖尿病史5年，口服盐酸二甲双胍（0.5 g，bid）和阿卡波糖（50 mg，tid）；胆囊结石切除病史30年。否认脑血管病病史，否认肝炎、结核等传染病史，无输血史及药物过敏史。

2 主要治疗经过

患者入院后脑水肿明显，加强脱水降低颅内压、补液等治疗，降低严重脑水肿、脑疝的发生率，给予注射用丙戊酸钠防治癫痫，经药物脱水治疗效果差，于1月7日行导航下左额占位切除术。患者术后生命体征平稳，轻度头痛，无发热，血压正常，右侧肢体无力，伤口无出血、渗出，脑水肿明显，加强药物脱水治疗。1月19日，患者癫痫发作2次，给予对症处理，患者体温升高至38.9 ℃，呼吸急促，心率加快，白细胞偏高，查体发现患者右侧下肢膝上10 cm周径为47.5 cm，左侧下肢膝上10 cm周径为43 cm，行超声检查排除化脓性血栓性静脉炎，拔除股静脉导管，送导管尖端培养，给予注射用盐酸万古霉素经验性抗感染治疗。1月21日，患者仍有头胀痛症状，无恶心、呕吐，体温最高至38.3 ℃，双下肢深静脉超声示右侧血流缓慢，无血栓形成，白细胞偏高。1月22日，患者高热至40.5 ℃，血培养回报为弗氏柠檬酸杆菌，1月23日导管尖端培养回报亦为弗氏柠檬酸杆菌，药敏结果相同，停用注射用盐酸万古霉素，根据培养药敏结果改用注射用头孢曲松钠抗感染，患者体温逐渐恢复正常。1月25日，患者体温再次升高，对症处理，行尿培养检查排除泌尿系感染，根据药敏结果将抗菌药物调整为抗菌活性更强的注射用亚胺培南西司他丁钠，体温逐渐恢复正常。1月30日，患者体温正常，双肺呼吸音粗，偶可闻及哮鸣音，复查血培养阴性（1月22日血培养即阴性），考虑术后发热为导管相关性菌血症，目前患者感染症状得到有效控制，停用注射用亚胺培南西司他丁钠，抗感染治疗降阶梯为注射用头孢曲松钠。1月31日，患者体温为37.8 ℃，轻度头痛，继续目前抗感染治疗方案至2月5日。停用抗菌药物后患者无发热、头痛等不适，2月16日予以出院，后续行康复治疗。

3 临床药学监护

3.1 感染的诊断及病情分析

患者因脑膜瘤占位病变致颅内压升高而引起此次发病，术前积极给予地塞米松磷酸钠注射液、甘露醇注射液、注射用七叶皂苷钠等药物进行降低炎症反应和脱水降颅内压治疗，效果差，选择手术治疗以降低颅内压、脑疝发生率。术后继续予以上述药物对症处理，维持患者水、电解质平衡及营养支持。1月19日患者出现发作性癫痫2次，发热，考虑可能是颅内感染、肺部感染、泌尿系感染及股静脉导管引起的血流感染，逐一进行排除。血管内导管相关感染的诊断一般在排除其他部位感染的情况下最后考虑，有文献[4]报道血管内导管相关感染的临床症状、体征的敏感性和特异性不高，单独凭借临床病情很难建立诊断，最敏感的临床指标是发热，但特异性差，穿刺点周围出现炎性反应症状或者脓性分泌物，特异性较强但敏感性差。本病例通过脑脊液、尿液检查及肺部的临床表现排除颅内、泌尿系及肺部感染，虽然穿刺点未发现脓性分泌物，但结合患者右下肢的异常临床表现，应怀疑导管引起的感染，先后予以送检血培养和拔除深静脉导管送检导管尖端的处理，符合血管内导管相关感染指南[3，5]的一般处理原则，血培养和导管尖端微生物培养回报结果一致，可诊断为股静脉导管相关血流感染，根据药敏结果选用抗菌药物，经积极治疗后患者治愈出院。

3.2 抗感染药物治疗分析

3.2.1 初始经验治疗1月19日患者出现发热，不排除深静脉导管引起血流感染，由于深静脉导管相关感染的常见致病菌为凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性菌和念珠菌，国内外文献[6-8]亦报告以耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌常见，故经验性给予万古霉素抗感染治疗。但根据指南[3，5]对于留置股静脉导管引起的血流感染，感染或病情严重者，在经验抗感染治疗时，不仅要覆盖革兰阳性球菌，还应该考虑覆盖革兰阴性杆菌和念珠菌菌属，故经验用药选择存在一定的争议。患者基础疾病较重，但在排除颅内、肺部感染的情况下是否可先针对阳性球菌经验治疗，再综合评价病情严重程度确定是否应覆盖阴性杆菌和真菌有待进一步循证研究。

3.2.2 病原菌明确后的目标治疗1月22日血培养回报为弗氏柠檬酸杆菌，根据药敏结果选用注射用头孢曲松钠，患者体温逐渐下降，但有反复，更换为注射用亚胺培南西司他丁钠，患者体温逐渐恢复正常，血象基本正常，6 d后，降阶梯使用注射用头孢曲松钠，序贯抗感染至用满疗程后停用。根据药敏结果给予注射用头孢曲松钠效果不佳，在排除泌尿系感染的可能后，考虑可能与超声未发现的感染性血栓附着在血管壁上未能迅速清除有关，也可能与患者体质虚弱有一定关系，同时不排除注射用头孢曲松钠抗菌活性较注射用亚胺培南西司他丁钠弱。依据药敏结果选用敏感的注射用头孢曲松，疗效不理想，升级为注射用亚胺培南西司他丁钠，患者在1月19日有癫痫发作2次，考虑为感染引起。目前已有大量研究[9-10]证实注射用亚胺培南西司他丁钠可诱发癫痫，老年人更易发生，在碳青霉烯类抗菌药物中，注射用亚胺培南西司他丁钠诱发癫痫的发病率为2%，注射用美罗培南诱发癫痫的发病率为0.3%，故应优选注射用美罗培南，不建议首选注射用亚胺培南西司他丁钠。所以临床药师应在药物的选择和预防潜在的不良反应等药学监护点予以更大的关注。

3.2.3 抗感染治疗疗程的确定深静脉导管相关感染的抗感染疗程，应根据留置的是长期或短期导管而选定治疗方式，对于长期导管首先应根据患者的病情及有无并发症而评估是否拔除导管，然后再根据具体的致病菌进行相应的治疗；对于短期导管，首先应拔除导管，根据培养结果做针对性的治疗，具体的疗程因致病菌而定。患者留置深静脉导管14 d后出现感染，且致病菌为阴性杆菌，根据指南[3，5]抗感染疗程应在7 ～ 14 d以上，由于患者双下肢粗细不一致，超声检查未证实存在化脓性血栓性静脉炎，从患者的临床表现及治疗过程尚不能完全排除此因素，由于目前还没有随机临床研究明确抗感染治疗的理想疗程，因此本病例建议应尽量延长疗程至4周。

4 讨论

通过对本病例的药学监护，临床药师熟悉了深静脉导管相关感染的诊断和治疗的一般处理原则。有文献[11]报道成人患者股静脉置管时，发生导管细菌定植的概率较高，与颈内、锁骨下静脉置管相比，股静脉置管发生深部静脉血栓的危险大，发生导管相关感染的可能性也高，应尽量避免选择股静脉作为穿刺点。有研究资料[3]表明深静脉导管留置时间越长，感染率越高。陈永强[12]提出深静脉导管没有明确留置期限，但每日应检查患者是否需要保留导管，当导管不再需要时，应立即拔除；抗感染药物的选择上，在微生物培养结果回报前的经验治疗应尽量按相关指南规范处理，再根据药敏结果选择有针对性抗菌药物，同时应结合患者具体病情的特殊性和不同抗菌药物的抗菌活性。临床药师在药学监护的过程中，除了提出可行性抗感染方案，也应根据患者病情和个体情况协助医生选择最佳药物，避免药物性损害，保障患者的用药安全，充分发挥药师在临床治疗团队中的作用。

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Pharmaceutical care on a patient with deep venous catheter related infection

MA Ji, JIA Li-hua, FU Gui-ying, HAN Rui, REN Wen-jing, YIN Yue, ZHANG Wan-lu(Department of Pharmacy, the 307th Hospital of PLA, Beijing 100071, China)

One 75-year-old female patient was admitted to hospital because of unconsciousness induced by meningioma. The patient received a surgical operation while deep venous catheter related infection occurred later. Vancomycin for anti-infection treatment was empirically given according to the disease of the patient, but with no obvious effect. Microbiological result showed Citrobacter freundii in both blood and the deep venous catheter tip culture. Ceftriaxone sodium for injection was given fi rst, and followed by imipenem and cilastatin sodium for injection, then ceftriaxone sodium for injection was given again in the sequential therapy according to the susceptibility test and the change of disease. The clinical pharmacist provided pharmaceutical care on empiric and targeted therapy including the potential risk of epilepsy caused by imipenem and cilastatin sodium for injection. The patient recovered and discharged after anti-infection treatment for 15 days.

Deep venous catheter; Infection; Clinical pharmacist; Pharmaceutical care

R978.1

A

1672 – 8157(2014)06 – 0365 – 03

2014-02-19

2014-05-16）

贾立华，女，副主任药师，主要从事临床药学和药事管理工作。E-mail：jialihuaxyx@163.com

马吉，男，药师，主要从事临床药学工作。E-mail：ma87ji@163.com