关于肝纤维化病因病机的若干思考

赵余珠 周语平

·经验交流·

关于肝纤维化病因病机的若干思考

赵余珠 周语平

肝纤维化是临床上常见的一个病理过程。通过对肝纤维化病因病机的认识, 结合中医和现代医学的观点, 认为本虚标实、虚实夹杂、正气不足是肝纤维化的内因, 湿热疫毒是肝纤维化的外因,内外因素侵扰机体, 机体脏腑功能失调, 又由于正气不足, 正不敌邪, 日久导致气血痰瘀相互搏结, 阻塞经络, 最终使得阴阳气血俱虚, 肝肾亏损, 是本病的病因病机和发展过程。

肝纤维化；病因病机；探讨

中医古籍中并没有“肝纤维化”病名记载, 根据临床表现, 肝纤维化可归入中医“胁痛”、“积聚”、“黄疸”、“腹胀”等范畴进行探讨。早在汉代, 中医就认识到胁痛和肝的关系。如《灵枢·五邪》曰：“邪在肝, 则两胁中痛。”再如《难经·五十五难》中说： “故积者, 五脏所生；聚者, 六腑所成也。积者,阴气也, ……聚者, 阳气也, 故以是别知积聚也。”

肝纤维化的病因病机是复杂的, 并且众多医家持有不同的观点。但概括论之, 肝纤维化的病机演变是动态的［1］, 也就是疾病由实而虚、由表及里、由气入血、从轻到重的演变过程。所以现在大多数人就其病因病机是沿“湿-热-毒-瘀-虚”来理解和阐述的。现就中医对肝纤维化的病因病机做如下简单探讨归纳。以期对其治疗提供有效的参考。

1 痰湿内停, 气滞血瘀

痰湿, 这里的“痰”并不是指一般概念中的痰, 而是指人体津液的异常积聚, 是病理性的产物；“湿”分为内湿和外湿, 外湿指空气潮湿, 环境潮湿, 或淋雨等, 外在湿气侵犯机体而致病；内湿是指消化系统功能失调, 对水在体内的运化失控以致津液异常停聚, 或因饮水过量, 饮酒, 使得体内津液聚停而产生内湿。在肝纤维化的发病过程中, 肝郁气滞,横逆犯脾, 运化失司, 水湿不化, 滋生痰浊；或因素体湿盛,又喜食肥甘厚腻, 损伤脾胃, 脾胃升降、纳运功能失司, 水谷不能正常运化, 湿浊停留, 且肥甘又能滋生湿热, 湿热酝酿成痰。肝主疏泄, 调达气机, 属气；又主藏血, 调节血量,属血。肝的疏泄功能异常, 疏泄不及而致气机郁滞。气行则血行, 气滞则血瘀。瘀血阻络是肝纤维化的病理基础, 瘀血在肝纤维化发病过程中起决定性的作用。所以, 气滞可以及血, 血行不畅而瘀血停留, 阻塞肝络, 瘀血内滞, 气机不行,“不通则痛”。

上述痰湿与气血搏结而停于胁下, 阻于肝络, 形成积块。肝郁气滞, 气阴两虚, 脾虚愈甚, 痰浊、水湿、瘀血互结, 进而波及于肾, 肾开阖失司, 水浊渐积, 终至不得泄而成臌胀。因此痰湿血瘀是肝纤维化的病理产物, 同时又能阻滞气机,致使气血运行不畅, 津液输布不利, 痰湿血瘀沉积更加严重,即可加速肝纤维化的发生及发展。

2 肝肾亏虚, 脾肾阳虚

中医学中有肝肾同源, 肝藏血, 肾藏精, 精血互生, 生理上相互影响, 病理上一损俱损。久病耗伤, 劳欲过度, 或由于各种原因引起的精血亏损, 水不养木, 肝阴不足, 络脉失养, 致使“不荣则痛”。《金匮翼·胁痛统论》对此明确指出：“肝虚者, 肝阴虚也, 阴虚则脉绌急, 肝之脉贯膈布胁肋, 阴血燥则经脉失养而痛。”肝脾又是肝纤维化病变的重点, 邪留中焦,伤及脾胃, 脾胃功能失常, 不能濡养肾脏, 肾不藏精, 则诸脏俱损。也可因饮食不节, 过食生冷或过用寒凉药物；以及久病失养等, 致使脾阳亏虚, 运化及温煦无权, 脾阳受损, 命门火衰, 火不生土。脾阳虚衰, 运化失权, 故纳少腹胀, 大便稀溏；阳虚阴盛, 寒从内升, 寒凝气滞, 腹痛喜温喜按。总之,肝脾肾亏虚为肝纤维化的关键所在。肝病日久及肾, 肝脾肾功能失调, 病理呈现复杂的变化。

3 脾胃虚弱, 土虚木乘

脾胃虚弱, 其升降纳运功能失常, 则容易导致肝郁气滞。这就是《内经》所描述的“清阳在下, 则生飧泄；浊阴在上,则生瞋胀”, 究其实质, 则是中焦气机升降失常, 清气不升,浊气不降, 清浊之气逆乱。这也与木和土的关系是密不可分的。《素问·六微旨大论》曰:“土位之下, 风气承之” , 这是木和土的承制关系。正常时, 土木合德, 土靠木之疏泄, 方能运化水谷精微; 木亦赖土之资培, 以遂其生生之化。木乘土是木土关系发生了变化, 导致其变化的原因有二：一是木亢, 二是土虚。以木而言“实则从化, 虚则不从化。”以土而言“虚则受邪, 实则不受邪。”故木旺土虚是木乘土的机理。木乘土有木乘脾土、木乘胃土的不同, 木乘脾土常见病证为泄泻; 木乘胃土则多胃脘痛, 如《素问·六元正纪大论》曰:“木郁之发, ……故民病胃脘当心而痛, 上支两胁, ……。”因此,脾胃虚弱, 土虚木盛, 是本病发生过程中的重要环节。

4 正气不足, 正虚邪恋

《素问》曰：“正气存内, 邪不可干, 邪之所凑, 其气必虚。”《张氏医通·积聚》中有：“积之成也, 正气不足, 而后邪气踞之。”张俊富等［2］认为肝纤维化的病因为正虚邪恋, 湿热疫毒深付血分。中医认为, 正气不足包括机体脏腑虚损, 气血阴阳不足。人体发病与否取决于其正气强弱。湿热疫毒付于血分, 湿为阴邪, 易伤阳气；热为阳邪, 久羁肝胆, 必然会灼伤肝阴, 导致气阴两伤, 从而造成气阴两虚的病机改变［3］。气虚则血行无力, 阴虚则血液粘稠而易滞, 从而使血瘀更加严重。形成湿热疫毒留而不去、血瘀阻络、气阴两虚这一邪实正虚的恶性循环。结合现代医学, 正气虚弱与肝实质细胞受损及机体免疫功能受损有关。马克明［4］以“正气存内,邪不可干, 邪之所凑, 其气必虚”提出病因为正气亏损, 免疫功能低下, 湿热夹毒, 邪毒留恋。所以, 正气不足是肝纤维化发病的基础。

5 湿热疫毒, 胶结为患

肝主疏泄, 协助脾胃之气升降和胆汁的分泌, 又胆附于肝, 经脉络属。外湿或内湿郁而化热, 湿热互结侵犯肝胆而使肝胆失于疏泄调达导致胁痛。《素问·刺热》说：“肝热病者,……胁满痛。”中医认为, 机体感受湿热疫毒, 久留不去, 湿热疫毒是引起肝纤维化的主要原因［5］。湿热既可外受, 也可内生。外感湿热邪毒, 内聚中焦, 影响到脾胃的运化及升清降浊功能；或饮食不节, 喜食肥甘厚腻, 郁遏脾胃, 积湿生热。湿热邪毒长时间作用于机体, 或侵入人体后失治久留不去, 而导致肝脏受损, 气血运行不畅。又湿性重浊粘滞, 有碍气机的运行, 湿热蕴久, 炼液为痰, 痰热瘀血相互夹杂, 导致肝纤维化的病症迁延难愈。湿热内蕴日久, 又易灼伤阴液。气滞则水湿内停, 阴伤则痰浊更易于凝聚, 气机阻塞, 脉络壅滞, 湿热、气滞、瘀血结于腋下, 形成积块。研究证明［6］, HBV的复制活跃程度与湿热疫毒轻重有关, 即HBV复制越活越年轻, 湿热疫毒的程度越重。

6 本虚标实, 多因夹杂

肝主疏泄又主藏血, 体阴而用阳, 病机特点表现为本虚标实, 本虚一般为肝脾肾虚, 气血阴阳虚 。标实表现为湿热阻滞, 气滞血瘀。早期一般表现为实证, 晚期气血阴阳俱损而实邪未尽, 则表现为虚实夹杂的症候。疾病发生在肝脾,湿热疫毒相互搏结, 肝脾二脏受损, 影响各脏腑及气血津液,因此产生痰浊［7］、瘀血等病理性产物, 导致各脏腑功能紊乱,气血津液运化输布异常, 形成本虚标实, 多因夹杂的现象及其加重脏腑功能失调的恶性循环。更进一步加速肝纤维化的病情, 或使肝纤维化病程迁延难愈。

概括上述, 肝纤维化的发病原因是复杂的, 中医认为,外因疫毒之邪侵扰机体和内因正气不足, 肝脾肾等功能失调是肝纤维化的主要原因。正虚邪恋使疾病缠绵难愈, 气血痰瘀阻络是病理基础, 肝郁气滞, 土虚木乘, 肝肾阴虚, 脾肾阳虚, 气血俱虚肝肾败损是肝纤维化的发展过程。

［1］ 曹继宽, 王小玲, 畅国华, 等.对肝纤维化病因病机的中医认识.中国现代医生, 2009, 10(28):22-23.

［2］ 张俊富, 崔丽安, 范淑芳, 等.乙肝2号治疗慢性乙型肝炎的临床研究.中医杂志, 1993, 34(11):674.

［3］ 刘平, 刘成.扶正祛瘀319方治疗慢性乙型肝炎及其对肝纤维化血清学指标的影响.中国中西医结合杂志, 1996, 16(1):588.

［4］ 马克明.扶正祛邪法治疗乙型肝炎150例.新中医, 1996, 28(9): 46-47.

［5］ 梁治学, 王晓萍.肝纤维化的中医病因病机研究概况.甘肃中医, 2006, 19(4):43-45.

［6］ 王晋源, 雷毅华.乙型肝炎辨证分型与检测指标关系的探讨.现代中医, 1990, 1(7):31.

［7］ 刘为民, 姚乃礼.从痰论治肝纤维化渊蔽.中国医药学报, 2003, 18(1):2.

730000 兰州, 甘肃中医学院