临床药师在CO PD稳定期管理中的作用

李祥鹏 韩冰 姚文 辛晓玮 隋忠国

（青岛大学附属医院，山东 青岛 266003）

临床药师在CO PD稳定期管理中的作用

李祥鹏 韩冰 姚文 辛晓玮 隋忠国

（青岛大学附属医院，山东 青岛 266003）

我国慢性病患者数量庞大，反复住院治疗占用大量医疗资源。如何对慢病进行有效的管理，减少患者急性发作住院的次数成为临床药师需要探索的方向。本文就临床药师参与呼吸系统慢性阻塞性肺疾病（COPD）慢病管理的切入点进行分析探讨，为临床药师对COPD稳定期的管理提供工作思路。

慢性阻塞性肺疾病；临床药师；慢病管理

据世界卫生组织（WHO）的统计数据显示，慢性病是全球致死、致残的主要原因。2005年中国由慢性病所致的经济负担为 15 345亿元，相当于当年国内生产总值（GDP）的8.4%[1]，总死亡人数为942.7万，慢性病死亡人数为 747.1万，占总死亡的79%，其中呼吸系统疾病占17%，仅次于心血管疾病（33%）和恶性肿瘤（20%）[2]。随着中国经济的飞速发展，环境污染问题近年来表现得尤为突出，肺部疾病的发病率也因此升高。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸系统常见疾病，是一种以持续气流受限为特征的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒引起的慢性炎症反应增强有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身症状，COPD可存在多种合并症。我院为区域医疗中心，收治的COPD患者多数为有吸烟史的老年人，合并多种基础疾病，既往因COPD急性加重而反复多次住院，经常使用高档广谱抗菌药物，这类患者大多数是耐药菌的长期带菌者。COPD是一种慢性结构性肺病，无法治愈，对于急性期的患者一般需要住院治疗，稳定期可以在家中疗养。COPD患者常存在并发症，包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁、肺癌等[3]。其治疗是一个长期的系统过程，包括生活方式的调整、药物的治疗、心理疏导以及运动保健等。COPD稳定期的合理管理可以减少患者急性发作次数，延缓疾病进展，进而节省医疗资源。COPD的管理目标包括减轻当前症状（缓解症状、改善运动耐量和改善健康状况）和降低未来风险（预防疾病进展、预防和治疗急性加重及减少病死率）[4]。

临床药师作为治疗团队的一员，在药物治疗和患者教育方面有着不可替代的作用[5]，一直以来临床药师主要关注住院患者临床用药的监护和患者教育，对于出院患者的疾病管理研究较少，临床药师在慢性病的管理方面未能发挥优势。本文就临床药师参与呼吸系统COPD慢病管理的切入点进行分析探讨，为临床药师参与慢病管理提供工作思路。

1 临床药师在药物治疗方面的作用

1.1 抗菌药物

对于稳定期的COPD患者，多数仍有慢性咳嗽咳痰的情况，对于咳嗽不严重，咳少量白色或淡黄色痰的患者，如果没有发热、憋气等症状的可以不使用抗菌药物。COPD患者处于长期慢性感染的状态，咳嗽咳痰是不可避免的。当出现以下情况时可以考虑使用抗菌药物：咳黄脓痰；痰量突然增多；伴随有发烧症状。患者出现上述轻症的感染时可以到社区医院由医师开具抗菌药物，可以口服也可以静脉用药。在使用抗菌药物的时候应考虑到COPD患者的感染以G-菌为主，且大多有铜绿假单胞菌的定植，其他如大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌等也多为耐药菌[6]。临床药师应教育患者在就医治疗的过程中向医师讲明自己所用过的抗菌药物、每年的发病次数、住院治疗的情况以方便临床医师对病情的判断。对于药物的选择以优先覆盖铜绿假单胞菌为宜，如哌拉西林-舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、碳青霉烯类等。

在稳定期，患者不应该随便服用抗菌药物，以免造成细菌耐药。患者在家服用药物时，应注意避免饮酒及服用含有乙醇的药物，自行服药时常见的含有乙醇的药物主要是一些中药制剂，如：藿香正气水、十滴水、感冒止咳糖浆、养阴清肺糖浆等；外用药包括以乙醇为溶剂的酊剂、搽剂、正骨水、复方樟脑酊、甘草流浸膏、花露水等；外用乙醇消毒。这些都可能造成乙醇在体内的吸收，同时服用头孢类药物或硝基咪唑类抗厌氧菌药物时可发生双硫仑反应[7]。

1.2 糖皮质激素

糖皮质激素具有较强的抗炎作用，可以减轻COPD患者支气管慢性炎症反应，是治疗COPD的基础药物之一。长期规律地吸入糖皮质激素可以减少急性发作次数，增加运动耐量，改善生活质量。但是并不能阻止第一秒用力呼气容积（FEV1）的持续降低。因此，当患者处于稳定期时应逐渐减少激素用量，直至停止，以减少激素相关副作用的发生。长期全身应用糖皮质激素会出现医源性肾上腺皮质功能亢进症；肾上腺皮质功能不全；突然停药可能出现病情的突然加重；诱发或加重感染；刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃黏液的分泌，导致消化道损伤，甚至造成消化道出血或穿孔；还可以引起骨质疏松症，伤口愈合不良，产生精神障碍或诱发精神疾病的复发。临床药师应告知患者自行服药期间注意监测有无并发症的出现，如：异常出血、黑便、骨痛、消化道疼痛等。

1.3 支气管舒张剂

COPD稳定期患者支气管舒张剂的使用不如哮喘重要，因为COPD患者的气道阻塞是一种不可逆的过程，支气管舒张剂只能起到部分作用，但对于改善患者的症状，改善生活质量非常重要。沙丁胺醇气雾剂为短效β2受体激动剂，吸入后数分钟即可起效，疗效可以维持4～ 5 h，但是不可作为常规使用，只作为急性期的缓解用药，且 24 h内不超过8喷。噻托溴铵是一种长效的抗胆碱能药物，作用时间可以持续 24 h，每日 1次吸入给药即可起到持续舒张支气管的作用，对于中重度COPD可以联合其他药物共同使用。茶碱是一类具有多种药理作用的药物，可以舒张支气管平滑肌，具有平喘抗炎的作用，但是茶碱的治疗窗窄，容易与其他药物发生相互作用，如患者使用该药应告知其可能出现的不良反应，且不宜随意改变剂量。

常用的支气管舒张剂有 β2受体激动剂联合吸入型糖皮质激素制成的复方制剂、长效抗胆碱药物噻托溴铵、短效 β2受体激动剂沙丁胺醇等，这些药物一般具有特殊的装置供吸入时使用，如：舒利迭、信必可都保、思力华等。

COPD稳定期一般首选吸入治疗，吸入剂局部给药，全身副作用小，患者易于接受。临床药师应教育患者使用这些装置，正确的吸入方法才能保证药物的疗效[8]。有些患者担心长期吸入激素副作用大，经常在家中停用吸入剂，或者在症状好转时停止使用吸入剂。当遇到这种情况时，临床药师应对患者进行用药教育，在使用的吸入剂中含有的激素量非常少，只要坚持用药后漱口，其全身作用非常小，在各种给药方式中属于比较安全的方式，以消除患者的担心，增加用药依从性。β2受体激动剂吸入后很少引起全身作用，但如果患者不注意漱口或漱口水吞咽，致使药物吸收，个别敏感的个体可能会出现心慌、手颤等不良反应，但一般比较轻微，临床药师要有针对性地进行用药教育，教育患者正确的吸入方法和漱口方法以减少类似不良反应的发生。长期吸入糖皮质激素的患者可能会出现口腔念珠菌感染、声音嘶哑等，教育患者将漱口水吐出，经常用碳酸氢钠漱口可以减轻上述症状。吸入噻托溴铵的患者，可能出现口干的情况，男性尤其老年男性可能出现排尿困难，对于青光眼的病人吸入噻托溴铵时更应该注意避免药粉进入眼睛，可能引起急性眼压升高，因此对于前列腺肥大和青光眼的病人应该取得医生的支持才能使用该药物。

1.4 止咳化痰药

COPD患者存在慢性咳嗽咳痰的情况，有些患者在家中会自行使用止咳祛痰药物。临床药师要教育患者尽量不使用止咳药，只有那些干咳、咳白色黏液痰的病人才可以使用止咳药物。止咳药可引起痰液不易咳出，造成引流不畅，加重感染的发生。化痰药物容易使痰液稀释，对于咳痰无力的病人容易造成痰液堵塞气道引起窒息。

2 临床药师在患者教育方面的作用

2.1 保持健康的生活习惯

大多数COPD的患者都具有吸烟的嗜好，吸烟是造成COPD的最重要原因[9-10]，香烟中的大量有毒物质长期沉积在肺组织中对肺部造成持续的破坏作用，因此COPD的患者必须戒烟。

适量饮酒有益于身体健康，但是对于COPD的患者由于需要长期服用药物，很多老年患者多种疾病并存，同时使用多种药物，因此为了避免影响药物的体内过程，对于COPD的患者应当禁止饮酒及任何含有酒精的饮料。

COPD患者身体处于一种慢性消耗状态，对于身材消瘦的患者，饮食应适当采用高热量、高脂、低碳水化合物的方式，保证能量来源，可有效减慢COPD进展。

2.2 吸入装置的使用方法

常见的吸入装置有准纳器（舒利迭）、都保（信必可都保）、吸乐（思力华）、压力定量吸入装置（沙丁胺醇），这几种吸入装置的使用方法应尽可能详细地教育患者，也可以录制成视频给患者回家时学习使用。正确的用药方法才能保证药物的疗效。

2.3 辅助治疗

COPD患者处于长期慢性缺氧的状态，可以尝试家庭氧疗，对于有条件的家庭可以购置制氧机，在家进行合理的氧疗。以低流量吸氧为宜（1～ 2 L/min），流量过高可能造成二氧化碳潴留导致昏迷。

呼吸功能的锻炼可以加强患者的呼吸功能，对于患者的长期预后有益。临床药师可以对患者进行详细的讲解和示范，让患者掌握缩唇呼吸法和腹式呼吸法[11]，指导患者在家中经常练习吹气球等。

COPD患者长期存在咳痰的情况，临床药师应对患者本人宣讲正确的深部咳痰方法，教育患者家属正确的拍背排痰方法，帮助病人积极排痰。

COPD急性加重的主要原因是细菌感染，其中大多数细菌感染继发于普通感冒，对于体质弱、易患感冒的患者，接种流感疫苗可以起到良好的预防作用[12]。

2.4 让患者形成正确的用药观念

当前信息发达，各种药品广告泛滥，很容易对患者的用药产生影响。临床药师应从专业的角度对患者进行相关知识的普及，避免按照广告宣传用药[13]。目前流行的错误的用药观有：中药没有副作用，谁都可以吃；保健品无害，可以随便买来吃；打针比吃药效果好；进口药比国产药好；价格贵的药比价格便宜的药好；病情好转了应该尽早停药；长期服药会中毒等。对于这些错误的观点，都需要临床药师从药物学的角度进行批判。

3 临床药师在对COPD患者进行健康档案管理中的作用

3.1 建立患者档案

临床药师应有计划地对所在病区出院的COPD患者建立健康档案，对患者的治疗依从性、治疗的反应等作出评价，为今后的工作提供借鉴。健康档案应详细记录患者急性期的治疗经过，并对其进行针对性的用药教育及健康教育，定期进行随访，同时接受患者的咨询。

3.2 有效使用健康档案

患者急性期住院期间的档案由临床药师及时更新，出院后临床药师可以指导患者做好病情和治疗记录工作，如要求患者购置小型肺功能仪或者峰速计，让患者在家按时自行测试指标并作记录，复诊时携带给接诊医师，为治疗提供支持。对于具有多种基础疾病、用药复杂的患者，在保证治疗效果的同时还应该严格筛查可能发生的药物相互作用和不良反应。

3.3 规范管理档案

患者健康档案的建立应尽可能电子化，利用信息化手段保存档案。临床药师要与患者形成良好的沟通，可以通过电话的方式，也可以通过网站、微信等新媒体的方式与患者形成有效沟通，患者如果需要临时使用一些药物可以及时获得帮助，从而避免发生药害事件。同时健康档案内容应可供患者本人实时查询和更新。

4 小结

COPD是呼吸系统常见的慢性病之一，患者急性期经住院治疗有效后在家中缺少持续的医疗指导，对疾病的认识逐渐淡漠，尤其对治疗药物应用不规范，最终可导致急性发作的次数增加，不仅给患者增添了痛苦，也增加了医疗费用的支出。临床药师拥有丰富的药物学知识，在掌握了基本医学知识的基础上，可以很好地展开慢性病的管理。这将是今后临床药师工作的方向之一，也是公众对医疗服务的需求，在家中规律使用药物，配合生活习惯调整可明显降低患者的发病次数。

[1] 葛卫红，谢菡.慢病管理现状[J].药学与临床研究，2012，20（6）：479-484.

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[3] 金哲，王广发.慢性阻塞性肺疾病全球倡议（2014更新版）解读[J].中国医学前沿杂志（电子版），2014，6（2）：94-97.

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[5] American College of Clinical Pharmacy.The Definition of Clinical Pharmacy[J].Pharmacotherapy，2008，28（6）：816-817.

[6] 中国医师协会急诊医师分会.急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识（一）[J].中国急救医学，2011，31（10）：865-871.

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[8] 李怀东，陈媛媛.干粉吸入装置吸入过程中错误操作分析[J].国际呼吸杂志，2013，33（20）：1594-1596.

[9] 王西凤，邢华.吸烟对老年COPD患者肺功能和气道炎性反应的影响[J].疑难病杂志，2013，12（2）：96-98.

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[11] 赵银花.呼吸操对COPD患者血气及肺功能的影响[J].中国社区医师，2014，30（6）：132-133.

[12] 唐勇，贾树雅，苏畅，等.23价肺炎球菌多糖疫苗接种对稳定期COPD患者的影响[J].海南医学，2011，22（1）：23-25.

[13] 杨慧.浅谈临床药师对慢性病患者的用药教育与用药辅导[J].中外医疗，2010，29（26）：132.

The Role of Clinical Pharmacist in Management of COPD at Stable Stage

Li Xiangpeng，Han Bing，Yao Wen，Xin Xiaowei，Sui Zhongguo（The Affiliated Hospital of Qingdao University，Shandong Qingdao 266003，China）

There are a large numbers of patients with chronic diseases in China，and their repeated hospitalizations occupied excessive medical resources.How to effectively manage chronic diseases and reduce hospitalization of the patients with acute exacerbation have become one direction need to be explored by clinical pharmacist.In this paper，the analysis was made on the clinical pharmacist’s involvement in the management of chronic obstructive pulmonary disease（COPD），and the way of consideration for the management of COPD at stable stage was provided to clinical pharmacist.

Chronic Obstructive Pulmonary Disease（COPD）；Clinical Pharmacist；Chronic Disease Management

10.3969/j.issn.1672-5433.2014.12.012

2014-07-15）

李祥鹏，男，临床药师。研究方向：临床药学。E-mail：58683279@qq.com

隋忠国，男，主任药师。研究方向：医院药学。通讯作者E-mail：sz_guo@tom.com