我院开展病区用药医嘱点评模式探讨

黄秋萍 郑淑敏

（泉州市正骨医院药械科，福建 泉州 362000）

我院开展病区用药医嘱点评模式探讨

黄秋萍 郑淑敏

（泉州市正骨医院药械科，福建 泉州 362000）

目的：探索适合我院病区用药医嘱点评的模式，促进临床合理用药。方法：根据我院用药与临床药师水平实际情况，初步制定医嘱点评模式及干预措施，并对我院2012年3月 -2013年10月月使用金额排序前十位且异常增长的药品选两种随机抽取一时间段架上病历进行点评。结果：共点评病区用药医嘱单487份，涉及药品30种，39品次，平均不合理医嘱率为30.0%，其中，不合理医嘱主要为超说明书适应证用药（54.1%），不良反应预防及监测不当（20.6%），品种选择不当（11.6%），用法用量不适宜（11.0%），超禁忌证使用（2.7%），医务科每月将不合理结果纳入医疗质量整改通知书发至各科室，要求各科室进行整改回复，各个科室将整改情况于规定时间内反馈至内网专栏。结论：该模式可有效评价不合理医嘱，丰富临床药师用药经验，借以引起临床医生警惕，减少不合理医嘱的产生。

用药医嘱；点评模式；合理用药

原卫生部于2007年5月1日颁布的《处方管理办法》（以下简称“办法”）明确指出：处方包括病区用药医嘱单，医院应建立处方点评制度；2010年 2月 10日印发的《医院处方点评管理规范（试行）》（以下简称“规范”），对处方点评作出具体规定，但其表格及内容仅适用于门、急诊处方的点评，对病区医嘱单的点评和管理并没有具体的内容和标准。医院使用信息系统开具医嘱，与处方在格式和内容上有很多不同，医嘱单无严格意义上的处方格式，因此，点评其书写的规范性有一定局限。基于我院临床药师水平现状及每月用药情况，初步建立了病区用药医嘱点评模式。总结2012年3月 -2013年10月月使用金额排序前十位且异常增长药品的用药医嘱抽样点评情况，借以引起临床医生警惕，减少不合理医嘱的产生。

1 资料与方法

1.1 医嘱点评的模式

由具有3年以上医院药学工作、基础理论较为扎实的药师组成医嘱点评小组，每月从月使用金额排序前十位的药品选择两种用量异常或临床反映可能存在不合理应用情况的药品进行架上病历使用情况点评，由临床药师根据相关标准拟定检查模板，小组负责人选择一天组织成员进行架上病历抽样评价，由两名临床药师负责对点评工作中遇到的问题以及重点病历进行讨论，最后汇总分析，点评结果，于每月底发至内网药物跟踪专栏。在点评过程中，针对不合理的医嘱，医务科采取纳入各个科室“医疗质量整改通知书”的干预方式，由质控科发文反馈至内网，要求各科室进行整改，各科室将整改情况于规定时间内反馈至内网专栏。

1.2 抽样和点评方法

自本院信息系统收集某一天全院各科使用被抽查药品住院患者床号及住院号，病历数小于30本按70%进行抽样，大于30本按50%进行抽样，力求覆盖所有用该药科室。查阅病历包括患者的基本信息、既往用药史、过敏史、诊断、病程、检验医嘱、检查医嘱以及治疗药物医嘱等信息，按拟定的检查模板要求内容填写。点评表内容分为5个部分：①基本情况：床号、住院号、性别、年龄、主要疾病诊断；②用药情况：用药时间、用法用量、疗程、同类药合并使用情况；③禁忌证、肝肾功能情况、注意事项、药物相互作用、不良反应预防及发生情况；④总结：是否合理、存在问题；⑤署名：责任医生、检查人员。

1.3 医嘱点评的依据和标准

主要依据《中华人民共和国药典临床用药须知》（2010年版）、药品说明书、中华医学会以及中华中医药学会等各专业委员会制订的用药指南和诊治标准，高等医药院校教科书以及药理学、药物代谢动力学、药物治疗学、药物经济学的理论依据，循证医学的证据等对病区用药医嘱进行点评。医嘱点评的结果分为合理与不合理，不合理医嘱包括不规范医嘱和不适宜医嘱，主要点评不适宜医嘱。

不适宜医嘱包含：①超说明书适应证用药；②品种选择不适宜；③超禁忌证使用；④用法、用量、疗程不适宜；⑤溶媒不适宜；⑥联合用药不适宜；⑦重复给药；⑧有配伍禁忌；⑨未采取措施预防不良反应发生及监测不良反应。

2 结果

点评工作小组对我院2012年3月 -2013年10月的医嘱进行了点评，共点评病区用药医嘱单487份，不合理例数达146例，涉及药品30种，39品次，平均不合理医嘱率为30.0%。其中，不合理医嘱主要问题为超说明书适应证用药（54.1%），不良反应预防及监测不当（20.6%），品种选择不当（11.6%），用法用量不适宜（11.0%），超禁忌证使用（2.74%）；不适宜医嘱比例较大的类别为骨质疏松用药（23.3%），能量补充及辅助用药（20.6%），镇痛药（13.0%），见表1。

2.1 超说明书适应证用药

超适应证用药涉及 7大类药，11个品种，共79例，类型有 3种，分别为超说明书适应证有文献依据（50.7%），超说明书适应证（39.1%），超医保适应证（11.4%），比例较大的品种有唑来膦酸（21.5%）、利伐沙班（20.3%）、骨肽（11.4%）、环磷腺苷葡胺（10.1%），见表2。对于超说明书适应证用药而无循证医药学证据的，存在医疗隐患，出现医疗纠纷，无相关法律法规支持医疗机构，临床选用药物时应充分考虑药物的适应证避免出现该类不合理用药情况。

2.1.1 超说明书适应证有文献依据利伐沙班用于择期髋关节或膝关节置换手术成年患者，以预防静脉血栓形成，也用于心房颤动患者脑卒中的预防，急性冠状动脉综合征二级预防等，超说明书适应证有文献依据的情况包括：右肱骨近端粉碎性骨折（1例），右髌骨粉碎性骨折（1例），右足第一远节趾骨基底部骨折（1例），右锁骨粉碎性骨折（1 例），预防股骨颈骨折术后血栓形成（9 例）。

表1 2012年3月 -2013年10月不合理医嘱例数及比例

表2 2012年3月 -2013年10月不合理医嘱中超说明书适应证用药情况

唑来膦酸适应证为绝经后妇女骨质疏松、变形性骨炎、恶性肿瘤骨转移、高钙血症，超说明书适应证有文献依据情况包括：老年性骨质疏松（13例）、继发性骨质疏松（2例）。

舒血宁用于缺血性心脑血管疾病，冠心病,心绞痛,脑栓塞，脑血管痉挛等，超说明书适应证有文献依据情况包括：右膝骨性关节炎（4例）、右股骨粗隆间骨折（1例）、腰椎间盘突出症（1 例）、类风湿性关节炎（1例）。

2.1.2 超说明书适应证双氯芬酸钾用于扭伤、肌肉拉伤、牙科或矫形手术后、原发性痛经或附件炎、脊柱综合征、非关节性风湿病、耳鼻喉严重感染等引起的急性疼痛的短期治疗，14岁以下儿童不推荐使用本品，发现1例诊断为右桡骨远端骨折的13岁患者使用。

环磷腺苷葡胺主要用于心力衰竭、心肌炎、病窦综合征、冠心病及心肌病，可用于心律失常的辅助治疗，超说明书适应证情况包括：双股骨头缺血性坏死（1例），L4/5椎间盘突出并椎管狭窄症（1例），左下肢大隐静脉曲张伴溃疡（1例），L3/4椎间盘突出伴椎管狭窄症（1例），T11爆裂性骨折（1例），肋骨骨折伴血胸或血气胸（2例），急性化脓性左乳腺炎（1例）。

果糖用于注射剂的稀释剂，烧创伤、术后及感染等胰岛素抵抗状态下或不适宜使用葡萄糖时需补充水分或能量患者的补液治疗，超说明书适应证情况包括：骨性关节炎（3例），左踝关节骨折术后克氏针取出（1例）。

18AA主要用于营养不良，低蛋白血症及外科手术前后，超说明书适应证情况包括：辅助治疗右肩关节周围炎（1例），双侧股骨头缺血性坏死（1 例），左膝关节骨性关节炎（1例），右尺骨鹰嘴粉碎性骨折（1例）。

盐酸氨基葡萄糖可缓解和消除骨关节炎的疼痛、肿胀等症状，改善关节活动功能，用于治疗和预防全身所有部位的骨关节炎，包括膝关节、肩关节、髋关节、手腕关节、颈及脊椎关节和踝关节等。超说明书适应证情况包括：左股骨下段慢性骨髓炎（1例），左股骨颈骨折（1例），左膝后交韧带陈旧性断裂（1例），右股骨颈骨折（1例），双足拇趾外翻畸形伴第二趾关节脱位（1例）。

骨化三醇用于绝经后骨质疏松、慢性肾功能衰竭尤其是接受血液透析病人之肾性骨营养不良症、术后甲状旁腺功能低下、特发性甲状旁腺功能低下、假性甲状旁腺功能低下、维生素 D依赖性佝偻病、低血磷性维生素D抵抗性佝偻病等。超说明书适应证情况包括：左髌骨粉碎性骨折（1例），骨性关节炎（2例），右股骨头缺血性坏死（1例）。

鼠神经生长因子用于各种神经损伤修复，超说明书适应证情况包括：右顶部头皮血肿（1例），头部外伤（1例），左额叶脑内小血肿（1例），右耻骨上下支骨折（1例）。

2.1.3 超医保适应证骨肽为医保限用药，适应证限重度骨质疏松患者确诊为骨折延迟愈合后3个月内使用及风湿、类风湿性关节炎。超医保适应证情况包括：强直性脊柱炎、未分化结缔组织病、骶椎末节骨折（各3例）。

2.2 超禁忌证用药

存在超禁忌证用药情况的有3个品种，共4例，分别为肝功能不全（AST 158）使用尼美舒利（1例），心功能Ⅱ级使用依托考昔（1例），高尿酸血症（尿酸达 470，449）患者使用果糖注射液（2 例）。

案例分析：患者男性，75岁，诊断为右股骨颈骨折、冠心病、心功能Ⅱ级、高血压 3级、高脂血症，给予依托考昔 120 mg，qd，po，替米沙坦240 mg，qd，po，地高辛 0.25 mg，qd，po，该患者心功能Ⅱ级为依托考昔的禁忌证，合并冠心病、高血压3级、高脂血症使用依托考昔将增加心血管不良反应风险，同时与血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ拮抗剂（如替米沙坦）合用应注意因药物相互作用增加肾脏缺血、肾乳头坏死的风险。

2.3 用法用量不适宜

药品使用剂量、日次数、疗程、用药间隔时间、溶媒选择与药品使用说明不符，必须作皮试的药品未注明过敏试验及结果等均点评为用法用量不适宜。剂量超过说明书推荐用量的有 4例，分别为 1例依托考昔日剂量 180 mg（超过最高剂量120 mg），3例头孢曲松（泛生舒复）日剂量 6 g（超过日推荐最大用量 4 g）；超疗程使用的有 3例，为七叶皂苷钠疗程超过说明书推荐疗程 10天；溶媒选择不当的有9例，分别为环磷腺苷葡胺按药品说明书溶媒选用葡萄糖注射液为宜，8例选用氯化钠注射液，克林霉素配置溶液浓度建议小于6 mg/mL，发现1例1.2 g用100 mL氯化钠配置成12 mg/mL，将加大不良反应如呼吸抑制的发生几率。

2.4 品种选择不适宜

尼美舒利并非首选的非甾体抗炎药，其用药仅在至少 1种其他非甾体抗炎药治疗失败的情况下使用，点评发现 15例无非甾体用药史即选用尼美舒利；2例分别为肝功能不全、肾功能不全患者选用18AA（肝功能不全患者宜选用15AA，肾功能不全宜选用9AA）。

2.5 未采取措施进行不良反应预防及监测

2例使用鲑鱼降钙素同时未加用钙剂与维生素D以预防低血钙发生；2例使用唑来膦酸的同时补充苹果酸钙量过少；高尿酸血症患者不宜使用果糖，5例使用前未监测尿酸情况；七叶皂苷钠可致肾衰竭，用药前后要检查患者肾功能情况，21例中有16例用药前未检查肾功能情况，5例用药后未检查肾功能情况。

3 讨论

临床药学已成为医院药学的发展方向，我院的临床药学工作尚处于起步阶段，参与临床查房实践的临床药师仅2位，同时医学知识与临床经验相对缺乏，而一定的组织形式和工作方法是保证临床药学工作顺利开展的必备条件[1]。因此，寻找临床药师成长的途径及临床药学工作的切入点，探索适合我院实际情况的临床药学工作模式已刻不容缓。2012年3月 -2013年10月通过以点评进入月使用金额前十位药品架上病历用药医嘱为临床药学工作的切入点，使临床药师逐步介入临床用药实践、查找循证药学资料、培养临床用药思维，逐步掌握所跟踪药物的适应证、禁忌证、用法、不良反应及临床使用过程中存在的风险等，发现了相当一部分临床用药的盲点，有效评价了不合理医嘱，逐渐引起医生的警惕。该种模式目前还存在着药师与医生的沟通探讨不足，两者用药观点难以融合的问题。目前部分医院采取针对不合理医嘱给予医生目标考评，并通过考评机制，与临床科室及医生的绩效挂钩，此种方式虽可有效减少不合理医嘱，但临床医生始终处于被动状态，同时药师易受临床医生排斥，难以有效合作。应加强药师与临床医生的沟通，加快临床药师的培养，使其成为治疗团队的一员。鉴于该种模式能有效深入推进临床药学工作，准备将其推广至我院将推进的临床药师专科轮转工作中，用于对专科常见疾病用药的学习与点评。

[1] 高清芳，刘高峰，白秀萍.临床药师工作指南[M].北京：人民卫生出版社，2005.

Exploration of Evaluation Mode on Medication Orders in Hospital Wards

Huang Qiuping，Zheng Shumin （Medical and Equipment Department of Quanzhou Bonesetting Hospital，Fujian Quanzhou 362000，China）

Objective：To explore the review mode of medication orders in hospital wards and to promote the rational drug use in clinical practice.Methods：According to the actual situation of medication and the level of clinical pharmacist in our hospital，a review mode of medical orders and intervention measures were worked out，and two medication orders were reviewed which were randomly selected from the drugs of top ten in both usage and dosage and with abnormal increase of use in our hospital from March 2012 to October 2013.Results：About 487 ward medication orders were reviewed，including 30 kinds of medicines and 39 variety/times，about 30.0%orders was unreasonable averagely,the main problems of unreasonable orders including medication beyond drug indications（54.1%），improper prevention and monitoring of adverse reactions （20.6%），inappropriate selection of medicines（11.6%），unsuitable usage and dosage（11.0%），and medication beyond contraindications（2.7%）.The medical department issued monthly the rectification notices of medical quality reporting the unreasonable results to each department.Rectification and responses were asked for each department and the feedback should be presented in intranet column within the specified time.Conclusion：The review mode can effectively evaluate the irrational medical orders and enrich the medication experience of clinical pharmacist,so as to give an alert to clinician and reduce the unreasonable medical advice.

Medication Orders；Evaluation Mode；Rational Drug Use

10.3969/j.issn.1672-5433.2014.12.005

2014-06-22）

黄秋萍，女，主管药师。研究方向：临床药学。E-mail：aihqp@163.com