住院肿瘤患者免疫调节药物处方点评应用实践

王爱军 金永新 要林青

（甘肃省第二人民医院，甘肃 兰州 730000）

住院肿瘤患者免疫调节药物处方点评应用实践

王爱军 金永新 要林青

（甘肃省第二人民医院，甘肃 兰州 730000）

目的：建立科学化、标准化的肿瘤患者免疫调节药物处方点评模式，提高住院肿瘤患者免疫调节药物临床合理用药水平。方法：回顾性调查分析我院2012-2013年658份肿瘤患者住院医嘱，对其免疫调节药物的使用情况进行评价，归纳免疫调节药物评价指标和评价标准，建立免疫调节药物点评模式。结果：抽取的658份医嘱中，合格医嘱为 495份，适应证及用法、用量适宜，合格率为 75.2%；不合格医嘱为163份，多数为无适应证和超剂量使用，另有少部分为给药途径及稀释溶媒不适宜，不合格率为 24.8%。结论：通过对住院肿瘤患者应用免疫调节药物的处方点评和分析，初步构建肿瘤辅助药物的评价体系。通过此体系的临床实践，使我院处方的不合格率明显降低。

肿瘤患者；免疫调节药物；点评模式

肿瘤的发生、发展与机体免疫功能低下，局部抗瘤效应细胞数目减少以及功能抑制密切相关。免疫调节药物被视为肿瘤患者继手术、放疗、化疗之后的重要辅助治疗，然而在国内，它的使用还存在很多不合理之处。专项点评选题可按某类或某一种药物或者某一类疾病的用药为中心进行调研与专项点评[1]。本文通过调查我院2012-2013年658份肿瘤患者住院病例医嘱，记录所有不合理用药项目，作为评价肿瘤患者免疫调节药物的评价指标来源，制定肿瘤患者免疫调节药物处方点评表、指标体系和判断标准，探索肿瘤患者免疫调节药物合理用药的评价模式，方便临床药师全面深入判断合理用药，及时发现肿瘤患者临床用药中存在的用药问题，为临床药师开展临床合理用药点评工作提供参考。

1 资料

本研究样本的时间段限定在 2012年 1月 1日 -2013年12月31日，来源为我院医院信息系统。通过查看药品计算机管理系统中的药品销售情况，调取药品使用数据，对其中免疫调节药物：主要包括甘露聚糖肽注射剂、薄芝糖肽注射液、干扰素、重组人粒细胞刺激因子注射液、重组人白介素-11注射剂、重组人促红细胞生成素注射液、重组人白细胞介素-2注射剂、小牛脾提取物注射液、胸腺法新注射剂等的使用金额进行统计排名，并抽取排名前8位的免疫调节药物中的肿瘤患者的使用病例医嘱进行合理用药分析，作为免疫调节药物处方点评评价指标来源。

2 方法和处方点评模式的建立

2.1 方法

采用回顾性分析方法，利用Excel表统计2012-2013年肿瘤患者使用免疫调节药物的金额和数量，对金额进行排序，分别对病历中免疫调节药物的使用情况进行统计分析、用药医嘱的合理性等实施综合点评。将点评结果分为合理与不合理医嘱，并将不合理医嘱存在的问题进行分析，讨论改进措施。

2.2 处方点评模式

2.2.1 建立肿瘤患者处方点评的组织和行政干预机构此体系由医务科、临床科主任组成，主管医疗的院长担任专家组组长。其主要职责为定期组织召开临床合理用药专家质询会[2]，对不合理用药进行干预和处罚。点评的不合理用药病例均由临床药师提供，包括超适应证用药、超剂量用药、联合用药过多及无指征用药等。临床药师提供的专家质询处方不是单张处方，而是患者治疗的全过程，包括各种检验单[3]。

2.2.2 抽样方法抽样方法可根据医院具体情况采取全部抽样、系统抽样、科室及病种分层等比抽样等方法。本次研究为全部抽样法：即每季度抽取1次病例，先抽取所有使用选定品种的免疫调节药的病例，再从中筛选出诊断明确的肿瘤患者病例，填写肿瘤患者免疫调节药物处方点评表。

2.2.3 制定点评标准以药品说明书为第一参考，其余参考：《中华人民共和国药典临床用药须知》（2010年版）、《新编药物学》（第 17版）、美国国立综合癌症网络 （National Comprehensive Cancer Network，NCCN）每年度发布的各种恶性肿瘤临床实践指南等、达成专家共识的各项合理用药评价指标、国内外权威文献循证医学和系统评价的研究结果及国家制定的药物使用管理规范等制定点评规范，共同构成肿瘤患者免疫调节药物处方评价标准。评价的内容主要围绕用药的合理性进行，主要包括：①点评是否有用药适应证：用药有适应证是指选择使用药物的适应证要与患者疾病的诊断、临床表现以及预防用药的目的相符合（不包括科研用药），是临床用药所遵循的基本原则之一。②点评药物选用是否恰当：药物选用恰当是指选用的药物要根据患者所患疾病、患者的自身综合情况如患者的年龄、特殊生理期及其他疾病史等因素以及药物的特征等综合因素选择最适合患者个体的针对性强的药物。选择的药物既能有效解决或缓解患者的疾病，又能将副作用和药物不良反应降到最小。③点评药物用法用量、给药途径、给药浓度是否正确：正确的用法用量是指药物使用的剂量、给药次数、给药途径、给药浓度既能达到应有的疗效，又能避免发生不必要的不良反应。给药剂量不正确是指每次或每天剂量不正确，剂量过大或过小。给药次数不正确是指两次用药的时间间隔不正确，使用频率过低或过高。给药途径不正确是指由于选择的用药方式达不到用药的目的或加大了用药风险的发生，其中最突出的是过度使用静脉给药的现象。给药浓度不正确是指液体制剂没有按规定的浓度配制给药或静脉滴速不正确。④点评联合用药是否恰当：不恰当的联合用药主要有三方面：一是没有联合用药指征。二是没有明显协同作用的药物无意义多联使用，包括作用机制、功效以及受体相同的同一类别活性成分的不同制剂同时使用；中成药具有处方相近、功能主治相同的不同制剂同时使用等。三是联合用药出现配伍禁忌（体外）或相互作用拮抗（体内），使得疗效降低或不良反应增加，有些甚至出现毒性反应等。⑤点评是否重复用药：重复用药是指相同活性成分的不同药物制剂同时使用，主要表现为：一是相同活性成分的复方制剂与单方药物同时使用；二是成分相同但商品名不同的药物在同一处方中同时使用；三是含西药组分的中成药与相同西药组分的药物同时使用。

3 点评结果

3.1 总体情况

应用Excel对界定后的病例进行统计分析，共抽取658份病例医嘱，合格医嘱为 495份，适应证及用法、用量适宜，合格率为 75.2%；不合格医嘱为163份，多数为无适应证和超剂量使用，另有少部分为给药途径及稀释溶媒不适宜，不合格率为24.8%。处方合格率低于同类医院[4]。

3.2 不合理医嘱

3.2.1 无适应证用药占不合理处方的 63.25%，不合理率较高，多例均为患者出现Ⅰ°骨髓抑制即给予重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）。肿瘤患者是否需要预防性应用rhG-CSF取决于很多因素，包括采用的化疗方案以及患者的伴随疾病、体力状态和肝肾功能情况。美国临床肿瘤学会（ASCO），NCCN，欧洲癌症治疗研究组织（EORTC）各自推出了 rhG-CSF的应用指南[5-7]。3个指南都推荐：对于发热性中性粒细胞减少（FN）发生风险＞20%化疗方案的患者，方可预防性使用rhG-CSF。

3.2.2 用法、用量不适宜占不合理处方的36.42%。

3.2.2.1 药物使用剂量超量 例如，薄芝糖肽给药剂量为 20 mg，qd，ivdrip。血药浓度只有在治疗窗范围内才能最好的发挥作用[8]。不适当地增大剂量或增加给药次数，均可导致药物蓄积而产生不良反应[9]。

3.2.2.2 给药次数不规范 例如个别医嘱为白细胞介素-11，qod，ih。白细胞介素-11说明书推荐成人25～ 50 μg/kg·d剂量。因白细胞介素-11半衰期短，约为 6～ 7 h，故应每日给药，必要时也可采用每天2次的给药方式以保持血药浓度。

3.2.3 给药途径不适宜占不合理处方的 0.15%，例如医嘱中将重组人粒细胞集落刺激因子肌内注射，而正确的给药途径为皮下或静脉注射。

3.2.4 溶媒不适宜占不合理处方的 0.15%。如薄芝糖肽可以使用生理盐水作为溶媒，医生为糖尿病患者开具10%葡萄糖注射液＋8 IU胰岛素稀释溶媒欠妥。

4 不合理用药干预及处方质量持续改进

4.1 干预措施

包括教育干预和行政干预。教育干预为处方点评最主要干预措施，是在处方点评结果的基础上，将重复出现或有代表性的不合理用药在每月的质量简报上进行全院通报或事后进行培训，提高处方的合理用药水平。行政干预是根据处方点评结果的情节严重性和整改情况，将点评结果与职称竞聘挂钩、暂停处方权等。

4.2 建立处方持续改进制度

每季度将处方点评结果，及时反馈给临床科室，由监督机制促进临床科室更改并监督其落实。第二季度重点跟踪问题病历医师，调查改进情况。

通过 2012-2013年运用此模式每季度进行处方的点评，2013年第4季度处方的不合格率明显降低，无适应证用药由原来的 63.25%下降到32.1%，超剂量使用薄芝糖肽的医嘱完全杜绝。

处方点评工作是分析不合理用药的重要手段[10]。本文构建的处方点评模式，经过点评通报在前，管理机制随后，这种模式的运行，病历用药医嘱的合理率在不断提升[11]，有效地规范了医院处方点评行为，降低了不合理用药。

[1] 吴永佩，颜青.医院处方点评管理规范（试行）释义与药物临床应用评价[J].中国药房，2010，21（38）：3553-3558.

[2] 辛传伟，黄萍，郑造乾，等.运用专家质询会促进临床合理用药的实践[J].中国药房，2011，22（17）：1548-1549.

[3] 郑造乾，袁雍，杨秀丽，等.我院处方点评体系的构建与体会[J].中国药业，2013，22（13）：46-48.

[4] 朱世权，毛行钟.开展处方点评促进合理用药的探讨[J].海峡药学，2012，24（10）：226-227.

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[6] Smith TJ，Khatchereessian J，Lyman GH，et al.2006 update of recommendationsfortheuseofwhiteblood cellgrowth factors：an evidence-based clinical practice guideline[J].J Clin Oncol，2006，24（19）：3187-3205.

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[8] 赵杰.临床药师介入用药医嘱点评及其分析[J].中国药事，2012，26（4）：413-416.

[9] 谢华，王荣，贾正平，等.药品不良反应监测分析及医院合理用药对策[J].中国医院用药评价与分析，2013，13（8）：76-79.

[10] 马勇，杨止良，蒋久富，等.住院病历用药医嘱点评模式的研究[J].中国药物与临床，2012，12（11）：1508-1511.

[11] 王嫀雯，文爱东，王志睿，等.开展处方点评，促进合理用药[J].药学服务与研究，2008，8（3）：234.

Clinical Practice of Prescription Evaluation of Immunomodulatory Drugs Used in Tumor Inpatient

Wang Aijun，Jin Yongxin，Yao Linqing（The Second People’s Hospital of Gansu Province，Gansu Lanzhou 730000, China）

Objective：To set up a scientific and standardized prescription evaluation mode for tumor patients using immunomodulatory drugs,and to improve the level of clinical rational use of immunomodulatory drugs in tumor inpatients in hospital.Methods：A retrospective investigation and analysis were conducted of 658 pieces of medical orders of cancer patients in our hospital from 2012 to 2013，the application of immunomodulatory drugs was evaluated,the evaluation index and criteria were summed up，and an evaluation mode for the rational use of immunomodulatory drugs was established.Results：Among 658 medical orders 495 pieces （75.2%）were qualified with appropriate drug indications,usage and dosage,163 pieces （24.8%）were unqualified and most of the prescriptions with no indications and overdose，or with inappropriate route of administration and dilution solvent. Conclusion：Through the prescription review and analysis of immunomodulatory drugs for hospitalized cancer patients，the evaluation system of tumor auxiliary drugs was preliminary established,and through practice with this system,unqualified prescription was significantly reduced.

Tumor Patient；Immunomodulatory Drug；Evaluation Mode

10.3969/j.issn.1672-5433.2014.12.004

2014-08-06）

王爱军，女，副主任药师。研究方向：临床药学。E-mail：waj970409@163.com