后腹腔镜联合膀胱镜下行肾盂癌根治术16例诊疗体会

谢松波 张广宇 刘志虎

后腹腔镜联合膀胱镜下行肾盂癌根治术16例诊疗体会

谢松波 张广宇 刘志虎

目的探讨后腹腔镜联合膀胱镜手术治疗肾盂癌的手术方法及临床经验。方法回顾分析16 例患者后腹腔镜联合膀胱镜下行肾盂癌根治手术的临床资料, 首先行膀胱镜下患侧输尿管膀胱袖套状切除, 然后再更换体位行后腹腔镜下肾脏切除, 肾动静脉用Hem- O- lock 夹处理。结果16例手术均获成功, 手术时间110～170 min, 平均130 min; 术中出血量40～140 ml, 平均80 ml, 均无输血;术后1～3 d排气, 术后住院10～14 d, 平均12 d, 术后第1天开始定期行羟喜树碱膀胱灌注, 术后随访18个月,均未见复发和转移。结论后腹腔镜联合膀胱镜下行肾盂癌根治术与传统的开放手术以及其他术式相比较, 具有手术创伤小、术中出血少、手术时间短、术后并发症少、恢复快等优点。并且不增加肿瘤术后复发和转移的风险, 疗效可靠。

后腹腔镜; 膀胱镜；肾盂癌

肾盂癌为上尿路肿瘤, 并且在泌尿系肿瘤中较少见, 然而传统手术方法是根治性肾、输尿管切除术, 其中包括患侧肾脏、输尿管全长以及输尿管开口周围的部分膀胱壁［1］。此种手术方式通常采取经腰部长切口或腰部及下腹部双切口,此术式手术创伤较大、出血多、术后并发症多、恢复时间长等缺点。1991年 Shalhav 等［2］首先开展腹腔镜上尿路移行细胞癌根治性切除术。此后此项技术不断得到推广, 本院于2011年3月～2013年5月采用后腹腔镜联合膀胱镜下行肾盂癌根治术治疗肾盂癌16例, 效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1一般资料 本组16例中, 男11例, 女5例;年龄43～78岁, 平均 57岁。患者主要以间歇性无痛性全程肉眼血尿入院治疗, 个别患者伴有患侧腰部不适。(其中12例为无痛性血尿、3例为伴有腰部不适、1例为体检发现)经PECT 检查诊断为肾盂占位性病变(肾盂癌可能性大), 未见局部及远处转移征象。行膀胱镜检查膀胱及尿道均未见肿瘤病变, 从而可以确定膀胱内无病灶。行肾图检查提示对侧肾功能良好。

1. 2手术方法 自髂嵴上Troccr 置入腹腔镜, 进入此腔隙,冲入CO2维持压力在13～15 mmHg。先游离腹膜外脂肪囊,然后打开肾周筋膜, 在肾下极即腰大肌前缘处找到输尿管并将其向远端游离, 游离至髂血管以下, 最好游离至膀胱。再沿输尿管向上游离至肾门处找到肾蒂血管, 钝性游离出肾动、静脉, 分别用 Hem- o- lok 夹夹闭肾动、静脉(动脉近心端2个夹、静脉近心端1个夹)并剪断。在脂肪囊外沿着疏松结缔组织层面游离肾脏, 背侧沿腰大肌向上游离, 腹侧沿腹膜向上游离, 游离至肾上极时注意保护肾上腺(保留肾上腺)。充分游离肾脏后延长腋后线切口长约6.0 cm, 沿肾脏长轴方向将其取出, 提起输尿管, 缓慢向外牵拉即可将输尿管全部取出。于髂嵴上切口放置腹膜后引流管1根, 依次缝合关闭切口。留置导尿, 术后1周行膀胱灌注化疗。

2 结果

本组手术16 例均获得成功, 无中转开放者, 手术时间在110～170 min, 平均130 min; 术中出血量40～140 ml, 平均80 ml, 术后1～3 天胃肠功能恢复并进食, 2 d后下床活动。术后2～3天均可拔除引流管, 7～9 d拆线, 切口愈合良好。10～14 d拔除留置导尿管, 均无漏尿。术后1周开始定期膀胱灌注羟喜树碱。术中、术后均未发生并发症, 无因损伤血管而导致大出血, 无腹膜或内脏损伤, 无皮下气肿。术后12天左右出院, 随访18个月, 均无肿瘤复发, 转移证据, 患者总肾功能未见异常。

3 讨论

肾盂癌占肾肿瘤的7%～8%, 我国肾盂癌的发病率可达20%, 大多数是移行细胞癌［3］过去主要治疗方法是开放性肾盂癌根治术。随着腹腔镜技术的发展成熟, 腹腔镜技术的优势已被人们充分肯定, 在泌尿外科疾病的诊治中优势越来越明显, 发展也十分迅速, 目前大部分开放手术均已被腹腔镜技术所取代, 而后腹腔镜技术是在腹腔镜技术的基础上发展起来的, 其基本原理是用人造气囊扩大腹膜后的间隙, 从而建立操作空间。肾盂癌利用腹膜后腹腔镜手术治疗已有较多报道, 张旭等［4］采用腹膜后腹腔镜联合经尿道电切镜根治性治疗26例肾盂肿瘤, 均获得良好效果。(先经尿道置入电切镜进入膀胱, 环形切开输尿管口膀胱壁内段, 扩大腰部切口取出标本)。Favaretto 等［5］通过比较开放手术和腹腔镜手术在肿瘤复发率和特异生存率两者之间关系后发现, 两组之间差异无统计学意义。

本院自2011年开始采用后腹腔镜联合膀胱镜手术治疗肾盂癌, 患者术中、术后均获得满意效果, 为减少手术的并发症, 确保手术疗效, 需要注意以下几项：①手术之前要充分了解肾脏血管情况, 是否有变异, 对血管位置了解清楚后可以缩短手术时间, 减少术中出血。②本手术应从肾脏脂肪囊外游离肾脏, 因为此间隙解剖层次十分清晰, 并且术后粘连很少发生, 甚至无粘连, 从此间隙游离相对比较容易, 而且还不容易损伤十二指肠及腔静脉, 是达到根治性肾切除标注路径。且术后效果好。③肾盂癌在切除肾脏前, 应该先夹闭输尿管, 可以避免在游离肾脏时肿瘤组织进入膀胱。孔垂泽等［6］通过的研究发现, 在游离切除肾脏之前先结扎输尿管对预防肾盂癌术后再发膀胱癌有益。④输尿管膀胱壁内段的切除目前尚无一种广泛接受的微创手术方法, 各种手术方法有着不同的适应证, 经尿道电切这种方法适合于肾盂癌手术,切除范围容易把握, 经尿道环行切除输尿管口时, 应用柱状电极电切时需要确保切至膀胱周围脂肪, 并且确定输尿管已经完全从膀胱切除, 这样可以顺利将输尿管拉出, 避免拉断。

总之, 通过分析目前国内外的相关文献以及观察本院病历, 作者认为, 后腹腔镜在根治肾盂癌切除术治疗和传统开放手术相比, 优点十分明显。首先是损伤小、恢复快, 其次本术式是在腹膜后间隙进行, 未打开腹, 腹腔受到的影响较小, 从而避免了腹腔的种植性转移, 更符合无瘤原则。所以本术式可作为早期肾盂癌的首选治疗方法, 为取代传统开放手术的最理想术式。

［1］ Soderdahl DW, Fabrizio MD, Rahman NU, et al.Endoscopic treatment of upper tract transitional cell carcinoma.Urol Oncol, 2005, 23(2): 114-112.

［2］ Shalhav AL, Dunn MD, Portis AJ, et al.Laparoscopic nephroureterectomy for upper tract transitional cell cancer. J Urol, 2000, 163(4): 1100-1105.

［3］ 金锡御, 俞天麟.泌尿外科手术学.北京: 人民军医出版社, 2004:86.

［4］ 张旭, 叶章群, 何延瑜, 等.腹腔镜根治性肾输尿管切除术治疗上尿路肿瘤.临床泌尿外科杂志, 2003, 18 (11): 653- 655.

［5］ Favaretto RL, Shariat SF, Chade DC, et al.Comparison between laparoscopic and open radical nephroureterectomy in a contemporary group of patients: are recurrence and disease- specific survival associated with surgical technique? Eur Urol, 2010(58): 645-651.

［6］ 孔垂泽, 刘奔, 李振华, 等.预防肾盂输尿管癌术后再发膀胱癌的手术方法研究.中华泌尿外科杂志, 2006, 27(4):250-252.

150088 黑龙江省农垦总局总医院泌尿外科