巨大脑膜瘤28例显微手术治疗临床分析

朱 江

四川省肿瘤医院神经外科 成都 610041

脑膜瘤是第二位最常见的颅内良性肿瘤，占原发性脑肿瘤的15%～24%。大多数脑膜瘤仅以每年2.4mm的速度缓慢生长。由于其生长缓慢，多数脑膜瘤直至体积很大才会出现临床症状。巨大脑膜瘤占我院脑膜瘤患者的35.3%。脑膜瘤因其压迫临近神经结构可导致神经功能缺损、局灶性或全身性癫痫发作。脑膜瘤可通过外科手术、分割放疗或立体定向放射外科治疗，对于巨大脑膜瘤，外科手术是首选。外科手术目的是完整切除肿瘤并连同周边脑膜和颅骨一并切除。脑膜瘤手术预后由多种因素决定，如术前患者全身状况、肿瘤位置和大小以及肿瘤切除程度，均可影响术后患者病死率、病残率和复发率［1－3］。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我科2009－01—2011－12经外科手术治疗并经最终病理报告证实的巨大脑膜瘤患者28例，男11例，女17例；年龄32～68岁，平均54.6岁。临床表现主诉头痛18例，肌力减弱12例，恶心呕吐10例，癫痫9例，视乳头水肿14例，视神经萎缩5例，精神异常7例，视野缺损4例。

1.2 方法 所有患者均行显微外科手术切除肿瘤，均最大程度全切，包括受侵的硬脑膜和颅骨。个别患者无法行SimpsonⅠ级切除，最后电凝硬脑膜，行SimpsonⅡ级切除。术中注意肿瘤与正常脑组织交界处的蛛网膜平面，确保无肿瘤残留，并严密止血。缺损的硬脑膜均以患者颅骨骨膜移植修补或人工脑膜补片修补，缺损颅骨行颅骨修补成形术。术后所有患者均在我院ICU密切监护至少1d，后转回普通病房继续治疗。

2 结果

按照Simpson分级标准，Ⅰ级切除20例，Ⅱ级切除5例，Ⅲ级切除3例。其中位于凸面（含矢状窦旁）17例，大脑镰4例，嗅沟3例，鞍结节和蝶骨嵴2例，后颅窝2例。对于次全切除患者术后补充伽玛刀治疗。所有患者术后平均随访24个月，2例复发。

3 讨论

原发性脑肿瘤中脑膜瘤占12%～20.5%，发病率约2／100 000～15／100 000，女性较男性多见，发病年龄常见于40～60岁［3－6］。Curry等报道，15 028例患者的平均年龄为59岁，男女比率为3∶7。尽管94%的脑膜瘤为良性，但恶性和非典型性脑膜瘤的发病率分别为5%、1%［7－9］。本组患者病理结果均为脑膜瘤（WHOⅠ级），无恶性脑膜瘤。

巨大脑膜瘤的解剖学位置与其他脑膜瘤相似，但在蝶骨嵴区域、桥小脑角和小脑幕相对少见［10－12］。本组研究中多数病人在40～60岁发现，且女性更多见。脑膜瘤的基底部常位于大脑凸面和矢状窦旁（60.7%），部分位于大脑镰（14.3%）、嗅沟（10.7%）、鞍结节和蝶骨嵴（7.1%）以及后颅窝（7.1%）。巨大脑膜瘤患者最常见的症状主要有头痛（62%）、肢体肌力减弱（46%）、视乳头水肿（41%）、视野缺损（38%）、癫痫（35%）、恶心呕吐（27%）、脑神经麻痹（26%）、精神异常（25%）和视神经萎缩（22%）［13］。本文患者主诉为头痛（64.3%）、肌力减弱（42.9%）、恶心呕吐（35.7%）、癫痫（32.1%）、视乳头水肿（50%）、视神经萎缩（17.9%）、精神异常（25%）、视野缺损（14.3%）。

CT和MRI不仅在脑膜瘤的早期诊断中有用，而且对于早期发现脑膜瘤复发也有作用。血管成像用于观察肿瘤的血供。术前栓塞可能有助于减少术中出血并缩短手术时间［14］。本组1例桥小脑角脑膜瘤患者给予术前栓塞从而使术中肿瘤出血明显减少。

Ojemann等［11］在255例患者的治疗中，71.7%的患者成功全切，11.7%的患者大部切除，17%的患者部分切除，预后良好者92.5%，预后差者2%，复发率7%，病死率0.4%。另一项研究中［10］，83%的病例大部切除，17%的病例部分切除，术后神经功能缺损患者10.8%，肿瘤复发率22%，病死率4%。在巨大脑膜瘤患者中，全切率较低。Tuna等［12］报道63.4%的患者全切，18.3%大部切除，17.2%部分切除。本组全切者71.4%，大部切除21.4%，部分切除7.1%。

嗅沟和鞍结节脑膜瘤是前颅窝最常见的肿瘤。Bassiouni等［14］认为对于侵犯前颅底的肿瘤应优先选择双侧额叶入路。在巨大嗅沟脑膜瘤中，最常见的症状为嗅觉缺失、精神异常和头痛［13］。本组3例患者均全切，在随后的24个月随访中未见肿瘤复发。

在巨大蝶骨嵴脑膜瘤中，Nakamura等［15］报道在无海绵窦侵犯的39例患者中，全切率92.3%，复发率7.7%；而在69例侵犯海绵窦的患者中，全切率为14.5%，复发率27.5%。在随后平均79个月的随访中，在无海绵窦侵犯的患者中视力改善56%，在有海绵窦侵犯的患者中视力改善30%。

在后颅窝的巨大脑膜瘤中，由于肿瘤与周围神经血管结构联系紧密，故给手术带来很大困难。因此，此类病例全切率较低，而发病率和病死率较高［16－17］。Jiang等［18］报道的全切率为78.6%，复发率3.7%。本组患者中，后颅窝2例巨大脑膜瘤均行大部切除，术后给予补充伽玛刀治疗。

巨大脑膜瘤患者症状持续时间直接影响了患者术后预后［12－14，19］。Tuna等［12］报道术后预后良好者在症状持续时间＜2a的患者中为85.7%，但在症状持续时间＞2a的患者中为64.9%。Ojemann等［10］认为症状持续时间对复发率无影响。在术前有癫痫病史的患者中，术后癫痫发生率为20%～37.7%。Tuna等［12］认为虽然术后患者癫痫发生率较术前高，但位于大脑凸面和中1／3矢状窦旁的脑膜瘤患者癫痫发生率更高。本组患者中，术前均给予抗癫痫药物治疗，术后对于之前有癫痫病史的患者，我们推荐继续口服抗癫痫药1～2a，而之前无癫痫病史的患者我们推荐术后口服2周后停药。在随后的随访中，患者均未发生癫痫发作。

肿瘤的大小和位置是决定肿瘤复发率的最重要因素［10］。当肿瘤被全切时，复发率可能更低。然而，蝶骨嵴脑膜瘤的复发率最高（＞20%），矢状窦旁区域脑膜瘤复发率8%～14%，凸面和鞍上脑膜瘤复发率为5%～10%［20］。Meixensberger等［21］对385例脑膜瘤手术患者发病率和病死率的危险因素进行分析，术后第1个月的病死率为4.2%，截止术后第6个月病死率7.3%，而住院时间超过1个月的患者15.6%。在Simpson［22］的病例中，肿瘤及其附属脑膜全切者复发率为9%；Chan和Thompson报道为11%，而对于肿瘤全切，附属脑膜给予烧灼处理者，Simpson报道复发率为19%，Chan和Thompson报道为22%。Tuna报道对58例全切患者平均4.3a的随访中均未发现肿瘤复发，而在次全切患者中复发率为56%。类似数据Chan和Thompson报道为37%，Simpson报道为40%。在我们的研究中，对20例全切患者平均24个月的随访中均未发现肿瘤复发。

近年来，大量的放射治疗方式被用于治疗巨大脑膜瘤次全切除后的辅助治疗，以防止肿瘤复发，如伽玛刀、射波刀、直线加速器以及外照射［23－30］。

总之，对于巨大脑膜瘤，肿瘤的大小、切除程度、肿瘤位置均对肿瘤复发和患者预后有重要影响。显微外科手术治疗仍是巨大脑膜瘤的首选治疗。

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