腰大池引流在开颅去骨瓣减压术后硬膜下积液中的应用

肖 阳 张永明

解放军第102医院神经外科 常州 213003

硬膜下积液是创伤性重型颅脑损伤和脑出血患者在开颅血肿清除加去骨瓣减压术后常见的并发症之一，尤其是进展型硬膜下积液，积液量持续性增加，导致颅内压升高，压迫脑组织，患者出现意识下降、头痛、恶心、呕吐等症状［1］。硬膜下积液一般采用局部穿刺引流加压包扎，颅骨下的硬膜下积液钻孔引流，但在引流管拔除后积液常会复发。近几年我们采用腰大池引流治疗硬膜下积液取得较好的效果，拔除引流管后少数患者复发，可在开颅术后3个月行积液腔－腹腔分流术或行颅骨修补术时同时行囊壁切除术。

1 资料和方法

1.1一般资料腰大池引流治疗组37例，男23例，女14例；年龄21～76岁，平均46.4岁；其中颅脑损伤29例，脑出血8例。穿刺、钻孔引流组49例，男31例，女18例；年龄18～83岁，平均43.2岁，其中颅脑损伤38例，脑出血11例。所有患者术中均严密缝合硬脑膜或扩大修补硬脑膜，发生硬膜下积液为术后2～10周，减压窗均膨隆明显，头颅CT证实诊断。

1.2方法（1）患者在出现硬膜下积液后，减压窗有明显的波动感，头颅CT证实诊断，并经抬高床头等方法无效，积液量不断增加的情况下，先行腰椎穿刺术，测脑脊液压力，观察脑脊液的性状，留取脑脊液送检常规和生化。脑脊液的性状及检验结果符合腰大池引流的要求再准备行腰大池引流术。（2）我们一般采用美敦力EDM引流组件行腰大池引流术。患者侧卧位，常规消毒、铺单后，取L3～4或L4～5间隙，局麻成功后用带有内芯的穿刺针穿刺，至腰大池蛛网膜下腔，拔出内芯后可见脑脊液流出，将软质硅胶管置入腰大池内，注意硅胶管上有刻度，一般置入长度为3～6cm，在L3～4间隙时远端朝下，在L4～5间隙时远端朝上，见引流通畅，拔出穿刺针的同时一定要防止将硅胶管一起拔出。在穿刺点旁使用两个蝶形翼在皮肤上分别缝合固定，穿刺点使用小方块纱布覆盖，外用大块透明贴膜将穿刺点及固定蝶形翼覆盖。尾端硅胶管沿脊柱走行直到颈肩部使用宽胶布固定，硅胶管末端接三通，后接引流袋。患者头高位15°～20°卧床，可通过调节引流袋的高度或三通阀门调节控制脑脊液的引流速度，每24 h引流量一般控制在250～300mL。可通过观察减压窗的凹陷程度判断引流效果，在不出现低颅压表现的情况下，尽量多引流脑脊液。每日可通过三通阀门取脑脊液行常规＋生化检查，观察是否有颅内感染，还可经三通测量颅内压。注意穿刺点的换药，换药时揭开贴膜时必须小心防止将引流管拔出，一般置管时间不超过15d，在拔管前可关闭三通阀门12～24h，观察硬膜下积液是否复发。（3）拔除腰大池引流仍出现硬膜下积液的患者可考虑再次置管，再次置管必须在首次置管拔管后2～3d进行，最好不要在同一椎间隙置管。如果效果仍不好，可在术后3个月行积液腔－腹腔分流术或行颅骨修补术的同时行积液囊壁切除术。

1.3统计学方法采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

37例采用腰大池持续引流治疗硬膜下积液患者治愈30例，治愈率81.1%，复发7例。49例采用穿刺引流并加压包扎或钻孔引流治疗硬膜下积液患者治愈14例，治愈率28.6%，复发35例。腰大池引流组治愈率显著提高（P＜0.05）。

3 讨论

重型颅脑损伤或脑出血患者常规开颅血肿清除并行去骨瓣减压，术后皮瓣下和硬膜下积液是常见并发症。皮瓣下积液是由于手术过程中未严密缝合硬脑膜，而避免的办法就是不能旷置硬脑膜，不管是直接缝合硬脑膜还是取颞肌筋膜减张缝合，都必须做到严密缝合，防止脑脊液流出。硬膜下积液的形成主要是由于手术过程中蛛网膜被破坏，术后蛛网膜下腔的脑脊液漏到硬膜下形成积液，由于不断有积液流出漏口不易愈合，而且漏口由于活瓣效应，导致脑脊液只向硬膜下流，不能回流，积液进行性增加，导致颅内压增高、中线移位，压迫脑组织，影响患者脑功能恢复［2］。腰大池引流可将脑室系统和蛛网膜下腔的脑脊液尽量引出，形成低颅压，减压窗塌陷，蛛网膜的漏口无脑脊液流出，与硬脑膜之间有肉芽组织生长，可使漏口愈合［3］。

硬膜下积液根据不同的类型可采用不同的治疗方法［4］，积液量不断增加是进展型，主要由于蛛网膜漏口的活瓣导致脑脊液单向流动引起。随着积液量的不断增加患者会出现头痛、嗜睡、恶心、呕吐等症状，可采用腰大池持续引流，一般治疗效果较好，拔管后积液复发，可在开颅术后3个月后行积液－腹腔分流术或颅骨修补时一起行积液囊壁切除术［5］。稳定型是指硬膜下积液达到一定量后不再增加，减压窗压力不高，可抬高床头，局部穿刺并加压包扎，必要时也可放置腰大池持续引流，一般治疗效果较好。消退型是指积液达到一定程度后自行吸收减少，不需特殊处理，可抬高床头加快积液吸收。变异型是硬膜下积液进一步发展为慢性硬膜下血肿，则必须手术局部冲洗并引流，拔管后根据积液类型采取不同的治疗方法。

腰大池持续引流管最常见的并发症是引流管堵塞，一般引起引流不畅的原因：引流管放置位置不当、脱落、打折、脑脊液中的血块堵塞等，可通过三通用生理盐水冲洗或重新置管。引流管脱落一般是因为穿刺点处缝合固定不牢固，穿刺点处应使用透明3M贴膜固定，范围尽量要大，后部引流管使用宽胶布固定长度≥30cm，翻身、搬运患者时尽量避免牵拉引流管。引流需适当过度，以减压窗处的凹陷程度判断，减压窗凹陷能使头皮、硬脑膜、蛛网膜紧密贴合，加快蛛网膜破口的愈合，但如果引流过度，低颅压严重患者会出现头痛、呕吐、意识淡漠，甚至昏迷，出现上述症状需立即关闭引流管三通开关，并放低患者床头。

如何尽量预防及降低硬膜下积液的发生率，是我们一直关心的问题。患者在开颅血肿清除去骨瓣减压术后的第3天，拔除硬膜外引流管后，开始行腰椎穿刺术，至少1次／d，必要时可2次／d，在脑脊液的颜色变为淡黄色或清亮时可停止腰穿，可放出血性脑脊液，有效降低颅内压，促进病情恢复，缩短病程。硬膜下积液和脑积水的发生率明显下降，同时还可减少脑血管痉挛和脑梗死的几率。

随着手术方法的改进及术后多次行腰椎穿刺放出血性脑脊液，开颅血肿清除加去骨瓣减压术后硬膜下积液的发生率已大大降低，尤其采用腰大池引流治疗后治愈率明显上升。腰大池引流减少了多次腰穿的痛苦，且操作简单，加强对管道的管理，感染的发生率极低，应临床推广应用。

［1］江基尧 .现代颅脑损伤学［M］.上海：第二军医大学出版社，1999：289－297.

［2］王忠诚 .神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，1998：375－377.

［3］程启龙 .腰蛛网膜下腔置管持续引流在神经外科的应用研究［J］.中华神经外科杂志，2007，23（1）：54－55.

［4］Dalgic A，Okay HO.An effective and less invasive treatment of post－traumatic cerebrospinal fluid fistula：closed lumbar drainage system ［J］.Minim Invasive Neurosurg，2008，51：154.

［5］Yilnaz N，Kiymaz C.Surgical treatment outcomes in subdural effusion：a clinical study［J］.Pediatr Neurosurg，2006，42：1.