国内外医药分开管理进展和政策建议

刘 卉，顾勇伟

（上海市松江区中心医院，上海 201600）

长期以来，为解决政府财政补助不足，医疗服务价格不合理等造成的医院难以负担成本支出的问题，药品加成收入成为我国公立医院的主要补偿方式，其导致的“以药养医”的局面成为医药费用过快增长的主要根源，引发了一系列诸如“看病难、看病贵”的社会问题。2012年4月，国务院办公厅下发《关于印发〈深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排〉的通知》，明确了“围绕政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”的发展思路。“医药分开”再次成为医药卫生行业及全社会关注的热点。笔者总结了国际上医药分开的管理经验，分析了我国医药分开的发展现状，并提出相关的政策建议，为政府开展医药分开提供依据。

1 国外医药分开进展

自20世纪60年代以来，国际上一些国家通过立法实施了医药分开，如美国、德国、法国及意大利等，另外一些国家则通过行业规范实施，如波兰、瑞士及捷克等。医药分开核算、分别管理，是各国普遍用以切断医院、医务人员与药品销售之间直接利益关系的有力措施，对控制医疗总费用的增长及不合理用药具有重要意义。由于不同国家的医疗制度不同，采用的医药分开模式也不同。

美国:美国是实施医药分开比较早的国家，在美国每家医院均设有药剂部，下设住院药房，多数大医院和部分中、小医院不设门诊药房。主要通过明确医师和药师专业的范围和业务分工实现医药权利的分离，医师有处方权但无调配处方权，在保险公司所列举的药品目录中给患者开药，医师与药品之间不存在直接的利益联系，药师无诊断处方权但有调配处方权。在实施过程中，商业医疗保险公司、健康维护组织及独立出来的药品利益管理机构对医师的处方起到了有效的约束和监督作用，与医师和药师的相互监督一起构成了完善的监控体系[1]。

欧洲:欧洲不同国家的医药分开模式不同，其对医师处方权利限定和药房分开设立是保障医药分开的重要途径。在德国实行医院和诊所两级分诊制度，医院只接受住院和急诊患者，门诊患者需要去诊所看病，并持有诊所医师的转诊手续才能在医院住院。医师只具有处方权，患者需到药店买药，除医疗保险合同规定应由患者自付的费用外，患者、医师及药店间无直接利益关系[2]，医师的处方权和药店的售药权得到了完全分开。瑞典在20世纪60年代中期成立药房公司，全国医院药房都归药房公司统一管理，统一供药，统一经营，统一与药品厂商谈判和签订供药协议，医院不设立药剂部门。药房公司的统一管理将医院与药品的利益链条切段，实现了医药的完全分开[3]。

亚洲:亚洲的部分国家积极探索医药分开，但尚未完全分开。韩国于1994年通过了《医药分业管理法》，但2000年才开始正式实施，采用了比较激进的方式推行医药分开。改革前其药品管理模式与我国类似，医院均设有门诊、住院药房，患者可在医院配药，也可到药店买药，改革规定了医师只能开处方，药师负责配药，并强制关闭了综合性医院、大学附属医院及公共卫生中心的门诊药房。其医药分业政策引起了医生们的集体罢工。其后，通过提高处方药比例，给医师增设治疗费之外的处方费、给药师增设调剂费等方式，补偿其可能的收入下降。改革的效果不明显，并产生了医师和药师协同欺骗患者、患者的药费支出增加等现象，未起到控制药品过度使用与滥用的作用[4]。日本则采用渐进的改革策略，于1956年颁布了《医药分业法》，在长期的医疗环境不适应、各方利益不均衡、药事能力不足等原因影响下，70年代初期进展并不顺利。1974年开始提高处方费，正式实施医药分开，20世纪90年代进一步提高处方费和建立门诊处方药共付机制，到2003年，医药分业率已达51.6%，仍未完全分开[5]。对比医药分开国家和未实施医药分开国家发现，医药分开的国家细菌的耐药率明显较低，药品费用占卫生总费用的比例也明显偏低。医药分开是控制药品不合理应用的有效途径，但其开展需要结合各国实际，需要相关政策的配套支持才能有效推进[6]。

2 国内医药分开现状

我国医药卫生体制形成于20世纪50年代，医疗卫生作为福利事业，政府通过财政补助医院向群众提供低于成本的医疗服务；20世纪80年代，由于允许医院通过药品加成弥补不足的宽松政策，逐渐形成了“以药养医”的局势；20世纪90年代，药品收入成为医疗机构主要的收入来源，占医院总收入的50%～60%，有的甚至高达70%[7]，导致了医疗费用的急剧增长，加重了患者的负担。1998年，财政部、卫生部颁发《医院财务制度》，首次提出医院医疗收支和药品收支分开管理、分别核算。各地政府分别采取了诸如调整药品价格、实行药品收支两条线、药品集中招标采购等多项措施予以控制，但效果不明显。其后，各地也开始尝试采取医药分开策略。当前我国医药分开模式主要由改建、托管、剥离3 种模式[8]。

改建:即将医疗机构所拥有的药房从医疗体系中独立出来，以药品零售商的角色参与市场竞争，医药分开核算、分别管理，但医疗机构仍有药房所有权和经营权。如常熟市于2007年采用医疗机构按折扣让利给每位患者结算药品实付金额的方式推行。结果显示，医院药品收入的增长较为缓慢，药品收入占业务收入的比重也逐渐降低，说明其对控制药品费用起到一定作用。但由于让利幅度较小，患者感觉不明显，且遭遇了医务人员的抵触情绪。

托管:即在保持药房法人地位、产权、人事关系三不变的前提下，医疗机构将药房委托给经营能力强、实力雄厚的药品经营企业经营，托管企业负责全部药品的采购、配送和日常管理，并按合同规定向医疗机构上缴一定的利润[9]。比较典型的是南京，南京于2003年开始实行药房托管，通过引入市场化竞争机制，公正选择受托企业，制订用药基本目录，制约医师用药行为和受托企业采购行为，政府实行全程监管。政策实施后，药品费用下降，患者得到一定实惠，但医疗机构与药品购销的利益纽带依然存在。

剥离:即医疗机构采取出售、招标、重组等方式将药房分离出去，使之成为自负盈亏的独立法人，自主经营、照章纳税，与社会药店展开公平竞争。如2005年武汉市的江汉区北湖社区卫生服务中心率先试点药房剥离模式，在政府主导监督下，将药房的经营、管理、结算全权协议交予某医药公司，医院不再参与药品利润分配。药房变药店参与市场竞争后，药品价格大幅度下降[10]，同时患者满意度得到提高，药房（店）参与市场竞争得到较快发展，86.8%的居民认为医药分开是成功的[11]。但医药分开后，发生用药意外或不良后果，出现药店、社区卫生服务机构互相推诿的情况，难以判定责任主体。同时，人员编制难以得到妥善解决，且北湖模式目前仅限于社区卫生服务中心，能否全面推广仍有待研究。

以上3种模式都在不同程度上控制了医药费用的过快增长，减轻了人民群众的医药负担，但医药分开后，医疗机构的维持、大处方的解决、各方利益的平衡仍需进一步探索。

另外，新医改方案提出了公立医院要取消药品加成的政策，2012年国家将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助3个渠道改为服务收费和财政补助2个渠道，并选择在300个左右县（市）开展县级医院综合改革试点。当前，部分省市已率先试点实施取消15%药品加成、建立医师服务费制度。北京试点结果显示，门诊药占比、次均费用、次均药费和住院患者例均费用等指标均有所下降，患者负担减轻，医务人员滥用药、过度用药现象明显好转。但取消药品加成仅仅是医药分开的一个环节，不能完全切断医药利益链，尚应进一步解决医院管理体制和医疗资源分配，完善药品招标及定价制度。

3 开展医药分开的政策建议

医药分开是国际医药卫生发展的趋势，其有助于建立统一开放的药品市场、打破医疗机构的制约瓶颈，促进合理用药和控制医疗费用增长。国际的经验表明，推行医药分开政策需要一系列配套政策支持，科学设计，结合本国实际逐步开展。我国目前实施的取消药品加成的策略不能从根本上解决以药养医的问题，医药分开首先需要从以下几方面开展。

加大政府财政补助和调整医疗服务价格，形成完善的补偿机制:医药分开的目的是切断医师和药师收入与售药量之间的经济利益，引导合理用药。如要医药分开，首先应解决医务人员的补偿问题，这是医药分开的基本前提。国家应积极完善补偿机制改革，如调整医疗服务价格、增加药事服务费，增加的医疗服务收费大部分由医保承担，减轻患者负担，也保障了医院、医务人员收入的合理增加。另外，政府需要加大医疗机构的财政补偿，确保医疗机构的运行、发展及医务人员的收入。如果政府投入不到位，医疗机构可能通过增加检查费、医疗器材的使用费等措施增加收入，同样会引起医疗资源的过度浪费。

加强医疗保险支付制度改革，建立促进合理用药的医疗市场制衡体系:医疗保险机构是药品费用支付和监督的重要参与方，应积极加强医疗保险改革，提高其约束药品合理流通的功能。如通过实施总额预付、按人头付费等支付方式改革，引导合理用药，减少药物所占比例。另外，也应积极完善药品的制衡体系。如建立实时动态的监管审核管理机构，与医疗保险机构、药剂师等一起形成药品管理的事前、事中及事后等全方位、多主体参与的市场制衡体系。

加强药师准入和管理，完善合理用药的约束激励机制:执业药师作为连接患者、医师和药物的重要纽带，是确保药品质量和合理用药的关键因素，应进一步完善执业药师的职能，并明确其法律地位。在推进执业药师队伍壮大的同时，提高执业药师的准入门槛，提升其综合素质，增强其责任意识，提高其在规范合理用药中的监督作用[12]。另外，需进一步调整医务人员的绩效考核机制，倡导提供优质医疗服务、合理用药，体现“多劳多得、优劳优得”的原则，同时保障药学人员的编制、收入不受医药分开的影响，从事其用药指导、用药监管的药事服务。

医药分开是一项重大的系统工程，其涉及政府对患者、医疗机构及医药企业等各方面利益格局的重大调整和变革，其推进需要来自内部及外部多方利益群体的参与。医药分开首先需要构建科学、有效的政策制度和运行机制，需要统筹和整合现有资源，培育参与主体。医药分开要坚持群众受益、补偿完善、良性激励的原则，积极借鉴国际经验，逐步探索形成适合我国国情的医药分开的政策策略。当前，我国各地开展的医药分开模式尚在探索阶段，取消药品加成将在全国各省市推开，这些策略和措施需要不断创新、尝试、评价和再完善。

参考文献:

[1]丰 雷，杨世民.国外和我国港台地区“医药分业”现状及启示[J].中国药房，2005，16（24）:1 907 －1 909.

[2]张 文.以完善的医保制度为基础:德国的医药分业[J].中国执业药师，2007（12）:10 － 11.

[3]吴 激 .关于医药分业问题的探讨[J].中国医院管理，1998（4）:15－18.

[4]马 进.韩国经验对我国实施医药分业管理的启示[J].卫生经济研究，2001（11）:12 － 14.

[5]陈文玲.药品价格居高不下究竟原因何在[J].价格理论与实践，2005（1）:15 － 17.

[6]刘红宁，袁 杰，李永强.再论“医药分业”[J].卫生经济研究，2004（3）:14 － 15.

[7]王志伟.“药品收支两条线管理”在中医医院实施现状及政策研究[D].北京中医药大学，2002.

[8]肖 茜，朱昌蕙 .我国医药分业模式分析[J].上海医药，2006，27（2）:53 － 55.

[9]雷 婷，顾 海.关于我国医药分业试点模式的思考[J].上海医药，2004（4）:151.

[10]李 滔，刘新会，尹国红.武汉市北湖街社区卫生服务中心医药分开效果评价[J].中国卫生经济，2007（5）:24 －26.

[11]杨 靖，郑英炜，余 娇，等.医药分离政策实施的现状及其影响因素——武汉市北湖模式的调查分析[J].中国实用医药，2008（11）:24－26.

[12]沈 远.新形势下推进医药分开的思考[J].中国药业，2012，21（16）:3 － 4.