破裂性前交通动脉瘤急性期血管内治疗和手术夹闭对照研究

侍海存 高金才 李东海 周桂龙 魏友兰

1)江苏盐城市第三人民医院 盐城 224005 2)江苏射阳县人民医院 射阳 224301 3)江苏响水县人民医院 响水 224601

破裂性前交通动脉瘤急性期血管内治疗和手术夹闭对照研究

侍海存1)高金才2)李东海3)周桂龙1)魏友兰1)

1)江苏盐城市第三人民医院 盐城 224005 2)江苏射阳县人民医院 射阳 224301 3)江苏响水县人民医院 响水 224601

目的 比较破裂性前交通动脉瘤急性期微弹簧圈栓塞和手术夹闭的疗效。方法 回顾性分析122例前交通动脉瘤患者的临床资料，按治疗方法分为血管内治疗组和手术夹闭组；比较2组1个月内病死率和3个月生活能力评分。结果 血管内治疗组79例，死亡3例，手术夹闭组43例，死亡5例，血管内治疗组与手术夹闭组病死率比较差异无统计学意义(χ2=2.786，P>0.05)。存活患者发病后3个月Barthel指数作生活量表(ADL)评分，血管内治疗组ADL I级68例，手术夹闭组29例，2组比较差异有统计学意义(χ2=5.934，P<0.05)。结论 破裂性前交通动脉瘤急性期微弹簧圈栓塞治疗可提高患者远期生活质量。

前交通动脉瘤；血管内栓塞；手术夹闭

前交通动脉瘤的发生率占颅内囊性动脉瘤的31%～37%[1]，因前交通复合体复杂的解剖学和血液动力学特点，使前交通动脉瘤成为前循环动脉瘤中最难处理的动脉瘤[2]，并发症发生率、致残率和病死率较高。因此，及时治疗破裂出血的前交通动脉瘤，可减少再出血的发生率。我院2007-01—2012-12对122例前交通动脉瘤患者采用急诊微弹簧圈动脉瘤栓塞或急性手术夹闭治疗，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007-01—2012-12我院收治前交通动脉瘤患者257例，经有资质的神经介入医师和手术夹闭医师共同会诊，确定既可行手术夹闭又适合血管内治疗的患者，患者知情同意。急性期病因治疗122例，所有患者均以突发性头痛起病，伴或不伴恶心、呕吐，48例有一过性意识障碍。经头部 CT 检查或腰穿脑脊液检查证实为蛛网膜下腔出血，并额叶血肿18 例，破入脑室25 例。于 72 h 内经全脑数字减影血管造影(DSA)确诊，合并一侧大脑中动脉M1分叉处动脉瘤4例。动脉瘤最大径3～11 mm，平均5.7 mm。其中血管内治疗组男20例，女59例；年龄35～72岁，平均48.5岁；Hunt-Hess 分级Ⅰ级 15例，Ⅱ级44例，Ⅲ级20例；手术夹闭组男13例，女30例；年龄32～74岁，平均47.8岁；Hunt-Hess 分级Ⅰ级 10例，Ⅱ级22例，Ⅲ级11例。2组年龄、Hunt-Hess 分级差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法 术前依据 DSA 结果对动脉瘤部位、朝向、大小、瘤颈等充分了解，制定个性化方案，并制定术中动脉瘤破裂可能及意外的处理措施。分为急诊微弹簧圈动脉瘤栓塞治疗、急性手术夹闭治疗两种方法。手术夹闭组43例，采用翼点入路开颅夹闭动脉瘤，均在发病后 72 h 内行手术治疗。血管内治疗组79例，其中合并大脑中动脉瘤 4 例，均在发病后 72 h 内介入栓塞治疗。术后采用腰大池持续引流4～7 d，使脑脊液呈淡红色。

1.3 统计学分析 采用SSPS 19.0软件包进行统计学处理，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

血管内治疗组79例，死亡3例(3.8%)，其中2例术中再出血死亡，1例因多脏器功能衰竭死亡；手术夹闭组43例，死亡5例(11.6%)，其中1例术中再出血死亡，3例术中出血术后脑损伤严重多脏器衰竭死亡，1例因多脏器衰竭死亡；血管内治疗组与手术夹闭组病死率比较差异无统计学意义(χ2=2.786，P>0.05)。存活患者发病后3个月生活活动能力量表(ADL)评分，Ⅰ级：61～100分，能独立完成日常生活，生活基本自理；Ⅱ级：41～60分，有中度功能障碍，生活需要帮助；Ⅲ级：40分以下，有重度功能障碍或完全残疾，多数日常生活活动不能完成，依赖明显或生活完全依赖。血管内治疗组ADLⅠ级68例(86.1%)，急性夹闭组29例(67.4%)；3个月后血管内治疗组Ⅰ级生活指数患者明显多于手术夹闭组，差异有统计学意义(χ2=5.934，P<0.05)。

3 讨论

动脉瘤性蛛网膜下腔出血是人类致死、致残的常见脑血管病，约12%的患者到达医院前死亡，20%死于入院后，存活者一半遗留永久性残疾，主要是认知功能障碍[3]。前交通动脉瘤(aneurysm of the anterior communicating artery, AACA)位置居中深在，位于Willis动脉环前部，与第三脑室、丘脑下部、视交叉、Heubner回返动脉相邻，破裂出血后，危害较大[2]。目前对于前交通动脉瘤的治疗，还是以外科手术夹闭及介入栓塞治疗为主[4]。而动脉瘤的夹闭及栓塞治疗在术后的复发及再出血风险方面，二者无显著差异[5-7]。由于二者操作方法及对患者的损伤有本质区别，两种术式的差异导致两者对前交通复合体及周围脑组织的损伤不同，出现的并发症也不同，故术后患者的临床转归不同[7-8]。

本文结果表明，开颅动脉瘤夹闭组病死率高于采用介入栓塞治疗组，但差异无统计学意义(P>0.05)；3个月后手术夹闭组生活活动能力评分I级低于血管内治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。翼点入路经侧裂行动脉瘤夹闭，可很好暴露和进行操作，手术路径短，对脑组织的牵拉较轻，在显微技术条件下，可清楚显露瘤颈并安全夹闭，减少术中破裂出血。术中动脉瘤破裂出血是常见现象，最好的脑血管外科专家，也不能完全避免动脉瘤术中破裂的发生。术中根据需要用临时阻断夹暂时阻断载瘤动脉；若瘤体指向上或向后，则需切除部分直回组织来暴露动脉瘤全貌，复杂指向的动脉瘤可用双极电凝弱电流缩窄瘤颈，有助于识别瘤颈和便于夹闭，必要时需要多个动脉瘤夹方能完全夹闭瘤颈。这些分离瘤体及瘤颈就不可避免的会对周围脑组织进行牵拉，同时还会使前交通复合体中的部分穿支血管痉挛甚至造成不可逆损害，从而影响到脑组织的血供造成缺血性损伤导致生活能力下降。而介入栓塞治疗的整个治疗过程均在血管内完成，不涉及到手术操作对周围脑组织的损伤，故其对周围正常脑组织的功能影响也较小[9-10]。但与前循环其他常见部位动脉瘤血管内治疗相比，到达动脉瘤的路程长，血管弯曲多，微导管头到达动脉瘤难度大，微导管头部稳定性差，易跳跃进入动脉瘤腔刺破动脉瘤，引起再次大量出血。操作过程中及时释放张力可避免该事件的发生。微导管刺激导致部分血管及穿支血管痉挛影响脑组织血供，以及栓塞物的致血栓功能导致的微小血栓脱落影响到正常穿支供血是血管内治疗引起脑组织缺血性损害的主要原因。程安林等[11]对前交通动脉瘤患者开颅手术和血管内治疗过程中常见并发症分析发现，术中动脉瘤破裂、电解质及内分泌紊乱、肢体功能障碍发生率开颅手术组高于血管内治疗组；术后颅内血肿、肺部感染、脑缺血或梗死、器质性精神障碍综合征(POS)发生率开颅手术组高于血管内治疗组；术后严重脑血管痉挛、脑积水发生率开颅手术组低于血管内治疗组。这一结果间接说明开颅手术组生存患者生存质量低于血管内治疗组。

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(收稿2014-04-02)

盐城市科技局2008年基金资助(编号：YK2008152)

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1673-5110(2014)23-0127-02