ICU获得性衰竭及防治

殷竞争 王雪晶 丁雪冰 滕军放

1）郑州大学第一附属医院神经内科 郑州 450052 2）河南省神经系统分子构象病分子诊断工程实验室 郑州 450052

近年来，随着医疗技术的改进，危重病患者存活率越来越高，而ICU获得性衰竭（Intensive Care Unit acquired weakness，ICU-AW）患者的数量也日渐增多，越来越引起医务工作者的重视。ICU-AW 是危重病患者常见的严重并发症之一，其本质是神经肌肉功能障碍。一旦发生ICU-AW，可延长机械通气时间与住院时间，增加住院病死率，严重影响患者的生活质量，增加护理人员的负担，甚至会导致患者再次入院。因此，积极提高对ICU-AW 的认知，及时做好其防治工作十分必要。

1 ICU 获得性衰竭的临床

Stevens等［1］报道，ICU-AW 主要临床症状包括脱机困难、轻瘫或四肢瘫痪、反射减少和肌萎缩。ICU-AW 分为三大类：危重病性多发性神经病（CIP）﹑危重病性肌病（CIM）及两者共存的危重病性多发性神经肌病（CINM）。CIP可引起继发性肌病，与作为原发病的CIM 不同［2］，仅从临床症状上很难将两者区分开来，均可累及四肢肌和呼吸肌，CINM可有感觉障碍，但危重病患者的意识状态多不允许其对相应的体格检查作出准确的反馈。

2 ICU-AW 获得性衰竭的诊断

目前，ICU-AW 尚无诊断的“金标准”，常用的诊断方法有临床评估、神经肌肉电生理学检查、神经肌肉病理学检查。

2．1 临床评估 临床评估通常采用英国医学研究委员会（Medical Research Council，MRC）［3］制定的量表对上、下肢不同肌群的肌力等级进行测定而得出诊断。每个肢体选取3组肌肉进行评估，每组肌力分为0～5个等级，分值越高肌力越大［4］，在四肢健全的基础上，总分值低于48即可诊断ICUAW［5］。MRC评分要求患者意识清楚，能够配合检查，否则评分就不能真实有效的反应患者的病情。评估者辨别能力差、潜在的上限效应、患者体位、评估肢体的可用性等均可影响MRC的评分结果。如患者可自主收缩肌肉亦可采用标准动力学测试连续测量肌力［1］，诊断更可靠，但实施的基础要求却更高。

2．2 神经肌肉电生理学检查 神经肌肉电生理学检查包括重复电刺激试验、神经传导测定、针刺肌电图和直接肌肉刺激等［6］。理论上讲，CIP肌电图表现主要为原发性轴索变性损害，SNAP 波幅降低或消失，CIM 的肌电图表现主要为肌源性损害改变，SNAP波幅正常，两者可依此鉴别，但组织水肿等问题可影响神经传导检查的真实性，因此难以通过常规肌电图及神经传导速度检测鉴别［7］。另外，ICU 患者往往因神志不清或无法主动收缩肌肉而不能够完成肌电图检查。运用电生理学标准来诊断ICU 获得性衰竭尚存在争议［8-9］。

2．3 神经肌肉病理学检查 肌肉病理学检查被认为是肌病诊断的“金标准”。CIM 镜检的特有现象为粗肌丝选择性丢失［10］。由于CIP与CIM 可同时存在，神经肌肉活检就显得尤为重要。但神经肌肉活检术毕竟是创伤性检查，无明显的活检指征，一般较少使用。

3 ICU-AW 的危险因素及相关机制

3．1 制动 在ICU 中，危重病患者因为疾病本身的原因常卧床不起，也不运动，尤其机械通气期间，传统护理模型更是提倡镇静和制动。肌肉不运动强烈刺激蛋白酶活化导致肌肉蛋白降解、泛素-蛋白酶体信号通路激活水解蛋白［11］，导致蛋白质分解比例大于合成比例，引起肌肉功能丧失［12］。Griffiths等［13］让呼吸衰竭并接受神经肌肉阻滞治疗的危重病患者一条腿持续被动运动，而对侧腿作为对照评估其效果，结果被动运动的腿肌纤维损失相对减少。由此可见，制动可促进ICU 获得性衰竭的发病。

3．2 机械通气 Jaber等［14］认为，长期机械通气能够导致膈肌萎缩和膈神经损伤。Levine等［15］观察到人体膈肌完全不运动后18h就可出现膈肌肌纤维萎缩。在膈肌中，机械通气与泛素-蛋白酶体系统活性增强、肌球蛋白重链水平降低、AKT-FOXO 信号通路增强相关［16］。

3．3 脓毒症、系统性炎症、多器官功能衰竭 败血症、持续的系统性炎症、多器官系统衰竭均是重要的危险因素［5，17］。其机制可能是微血管环境改变、获得性钠离子通道改变、炎症介质增加毛细血管通透性等［18-19］。微血管环境改变可造成神经肌肉细胞缺氧、营养供应障碍［18］。Rich 和Pinter等［20］报道，在危重病性肌病的动物模型中快钠通道的改变可导致肌纤维无反应。炎症介质增加毛细血管的通透性，易于有毒物质通过，间接造成神经肌肉病变［19］。

3．4 高血糖 高血糖是ICU-AW 的独立危险因素［21］，其机制可能是通过诱导神经线粒体功能障碍完成［22］。强化胰岛素治疗可以显著降低血糖，减少ICU-AW 的发病率［22］。但降血糖的同时一定要严密监测血糖，避免血糖过低，造成低血糖或诱发其他不良事件。

3．5 糖皮质激素 多组研究人员报道了［5，23-24］糖皮质激素是ICU-AW 的危险因素。动物实验发现糖皮质激素可通过诱导钠离子通道失活、粗肌丝选择性丢失、蛋白合成减少分解增加等途径造成肌肉萎缩和肌肉兴奋性降低或消失［25］。此外，糖皮质激素有多种并发症，对危重病患者应尤其慎用。

3．6 神经肌肉阻滞剂 研究证实大剂量使用神经肌肉阻滞剂可使ICU-AW 发病率显著上升［26］。但目前有关神经阻滞剂的观点并不一致，也有研究发现重症ARDS患者短期（＜48h）使用神经肌肉阻滞剂可在不引起ICU-AW 的情况下提高患者存活率［27］。Garnacho-Montero等［22］认为，神经肌肉阻滞剂与糖皮质激素联用可损害运动中板。Leatherman等［28］发现，神经肌肉阻滞剂联合糖皮质激素可促进哮喘持续状态患者的肌无力。

4 ICU-AW 的康复

ICU-AW 的发病机制至今不明，无法对因治疗，只能够针对其危险因素采取一些支持性预防措施。因此，其康复过程多是漫长而不完全的。Herridge等［23，29］在一群ARDS幸存者出院后随访了5a：第1年，可经常观察到肌肉无力和功能障碍；第5年6min步行测试的评估中，只有70%的患者达到了预计目标；其中危重病老年幸存者的情况尤其糟糕。

4．1 早期肌肉运动 在排除禁忌证后，由专业人员评估患者四肢肌力，为患者制定标准化的活动计划。早期活动的方式包括：四肢关节被动活动、床边坐立、坐床边椅子上、床边站立、行走。此外，镇静最少化，能够有效增加患者觉醒和执行命令的时间，有助于早期活动。Jonghe等［30］指出，减少镇静剂的使用可以降低压疮50%的发生率，大概是因为制动效应削弱、活动相对增加的缘故。早期神经肌肉电刺激亦可使患者拥有较高的MRC评分，减少ICU-AW 的发生［31］。

4．2 适度控制血糖 将血糖控制在80～110 mg／dL，可降低神经肌肉并发症的发病率和持续时间［21］。但由于以正常血糖为目标的治疗有较明显不良反应［10］。当前的指南建议，应在患者血糖水平＞180mg／dL（10mmol／L）时，才开始胰岛素治疗，并将目标血糖定位于140～180 mg／dL（7．8 mmol／L）。因此，关于危重病患者的血糖控制范围仍存在较大的争议。最好的办法就是能够针对个体找到血糖的最佳平衡点。

4．3 控制药物的使用 如前所述，多项研究表明，糖皮质激素和神经肌肉阻滞剂均为ICU-AW 的危险因素。因此，根据危重病患者的病情，积极控制相关药物的使用，尤其是严格控制两药联用非常必要。

5 问题

目前ICU-AW 尚无明确的诊断标准，对其危险因素的看法也不完全一致，尤其是其机制不明，无法提供切实有效的防治措施，使医务人员在克服ICU-AW 时困难重重。

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