脊髓亚急性联合变性1例报告并文献复习

王天舒 贾延劼 滕军放

郑州大学第一附属医院神经重症科 郑州 450052

1 病例资料

患者女性，36岁。以“言语不清、双下肢无力3d，加重伴饮水呛咳2d”于2014-05-23入院。入院3d前感冒后出现言语不清，自觉双下肢行走乏力，行走不稳，尚能自行行走，伴全身麻木感，双手手掌为著。上述症状晨起明显，午后缓解。就诊于当地医院行头颅CT（2014-05-21）及头颅MRI（2014-05-22）未见明显异常，给予输液等药物治疗（具体用药不详）。后上述症状逐渐加重，入院2d前出现饮水呛咳，吞咽困难，无视物成双、视物旋转、头痛、呕吐、口角歪斜等情况。患者既往“类风湿关节炎”病史1a，曾口服激素治疗

入院时体格检查：意识清，焦虑，高级智能活动无明显异常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，直接、间接对光反射灵敏，双侧额纹对称，闭目有力，双侧鼻唇沟基本对称，示齿无偏斜。伸舌不充分。双侧软腭上抬受限，咽反射存在。四肢肌张力减低，四肢腱反射减弱（＋），四肢肌力4＋级。双下肢病理征未引出。深浅感觉检查未见明显异常。双上肢指鼻试验稍欠稳准，双下肢跟膝胫试验稳准。

2 诊疗经过

入院后进一步完善相关检查，血常规（2014-05-25）：WBC 6．5×109／L，RBC 4．6×1012／L，Hb 136g／L，PLT 200×109／L，MCV 91．1fL，MCH 29．6 pg，MCHC 326g／L。HCY（2014-05-25）：5．15 μmol／L。叶 酸（2014-05-25）7．4 ng／mL，维生素B12（2014-05-25）266pg／mL。入院后即给予甲硫氨酸维生素B1、甲钴胺针、胞磷胆碱针、牛痘疫苗致炎兔皮提取物、鼠神经生长因子及更昔洛韦应用。入院2d后晨起时出现四肢无力明显加重，检查：上肢肌力约2级，下肢肌力1级、构音障碍、饮水呛咳加重，症状持续约2h，症状逐渐缓解。脑脊液（2014-05-25）：细胞学检查正常，淋巴细胞72%，单核细胞：28%。糖、蛋白、氯化物正常。墨汁染色阴性；抗酸染色阴性。病毒全套（-）。寄生虫全套（-）。结明三项（-）。ADA 4．098ng／mL。脑脊液免疫球蛋白IgG65．80mg／L；脑脊液白蛋白253．2 mg／L，IgG 生成指数Index 0．87。24hCSF IgG 合成率11．83。头颅MRI＋颈髓MRI（2014-05-25）：（1）脑MRI平扫未见明显异常；（2）颈3／4、5／6椎间盘膨出；（3）颈3～7椎体水平脊髓内异常信号。肌酶谱（2014-05-26）：CK-MB 14 U／L；LDH 149 U／L；GOT 14U／L；CPK 152U／L。C 反应蛋白（2014-05-26）0．81mg／L；血沉（2014-05-26）8．6mm／h。（IF）抗核抗体（2014-05-28）（±）。类风湿因子（2014-05-28）＞230．57IU／mL 抗环瓜氨酸肽抗体（2014-05-28）＞200 U／mL。肌电图（2014-05-28）：双侧正中神经及左胫神经传导速度减慢。SSEP 示：双下肢及左上肢深感觉传导速度减慢。MEP 示：右下肢锥体束传导延迟。双上肢及左下肢锥体束传导未见异常。胸部SCT（2014-05-29）：（1）左下肺炎；（2）左肺下叶小结节，建议动态观察。入院1周后给予试验性激素（甲强龙80mg）治疗，患者诉症状明显加重，行走困难，遂停用，余治疗方案无变更。颈髓MRI增强（2014-05-30）：颈髓MRI动态增强扫描未见明显强化灶。抗乙酰胆碱抗体（2014-05-30）阳性，滴度轻度增高。重复电刺激（2014-05-30）：未见明显异常。肿瘤全套（2014-05-31）：（-）入院11d后，患者症状明显减轻，言语清晰，可独立行走，仍感四肢易疲劳。入院第15天出院。

本病例体格检查及辅助检查发现后索侧索及多发周围神经损伤，血清学检查虽未见维生素B12水平改变，但考虑此检查的局限性，如患者存在维生素B12的转运及代谢障碍，使细胞不能充分利用甲基维生素B12及腺苷维生素B12，仍可导致SCD 发生。本例患者予以大剂量甲钴胺及叶酸补充后症状明显好转，仍支持脊髓亚急性联合变性诊断。

3 文献复习

脊髓亚急性联合变性（subacute combined degeneration of the spinal cord）被认为是是由于维生素B12缺乏引起的神经系统变性疾病，通常与恶性贫血一起伴发。本病由Leichtenstwen于1884年首次报道，Russell等于1900年对本病进行了相对详尽的临床及病理描述［1］。目前研究普遍认为，SCD 的发生与维生素B12缺乏明确相关［2］。引起维生素B12缺乏的主要因素包括：维生素B12摄入不足或吸收不良，多见于长期素食或胃肠道疾病如慢性萎缩性胃炎、胃癌、胃或肠切除术后、克罗恩病、乳糜泻，长期质子泵抑制剂、H2受体阻止剂等应用，二甲双胍、抑郁症患者情绪低落饮食减少亦会致体内维生素B12不足。免疫因素如抗内因子抗体、抗胃壁细胞抗体等可造成维生素B12吸收异常。血液中运钴胺蛋白（TCⅡ），使组织中活性维生素B12减少［3］。此外，氧化亚氮（N2O）可以加重或促进维生素B12缺乏，N2O 麻醉后尤其术前已有贫血表现者更易出现SCD［4］。目前研究认为，维生素B12引起SCD 的具体机制仍不明确，普遍认为与其促进同型半胱氨酸（Hcy）甲基化及促进甲基丙二酰辅酶A 转化为琥珀酸辅酶A 有关。病理损害多集中于脊髓颈胸段，后索损害最为严重及常见，皮质脊髓束、脊髓小脑束、脊髓丘脑束均可出现不同程度损伤。表现为髓鞘的肿胀、断裂，随后轴突变性，脱失，轴突变性的结果可继发前角细胞甚至大脑白质变性［5］。电镜下观察白质内可见两类病理变化，髓鞘内水肿和间质水肿［5］。

以往SCD 诊断多依赖于典型临床表现及血清学检查。SCD患者可出现神经、精神、胃肠、血液等多系统症状。此类疾病神经系统临床表现以脊髓后索和侧索损害出现深感觉缺失、感觉性共济失调及痉挛性瘫痪为主，常伴有周围性感觉障碍。部分患者表现视神经，小脑，脑干及大脑白质症状。血清学检查如血清维生素B12水平降低、巨幼细胞性贫血均有助于SCD 诊断，但前者并不能全身维生素B12水平及组织对维生素B12的储备能力，对于血清维生素B12水平正常或临床表现不典型者则难以确诊。针对此类患者，血高甲基丙二酸和（或）高同型半胱氨酸（Hcy）可更精确的反映机体维生素B12水平，且常在SCD 早期出现［6］。此类患者多在中年以后发病，且多呈亚急性或慢性进展病程［7］。对于临床症状不典型或症状尚未出现的SCD 患者早期进行神经电生理检查具有极高敏感性［8］。除体感诱发电位异常外，周围神经传导异常率亦较高，且多伴有轴索损害。运动诱发电位有助于判断脊髓皮质束损伤，多与临床体征相符。视觉诱发电位异常可见于部分有或无视觉障碍的患者，异常率在25%～100%［9］。磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）广泛应用于临床，人们对本病的认识不断加深对可能的SCD 患者进行磁共振检查，有助于明确诊断［10］。其相对典型的临床表现：矢状位上，病灶往往位于脊髓后部，呈纵行条带状；横断面上，相对对称分布于后索和侧索。注射对比剂后，病灶可无强化或轻度强化［11-12］。一般认为，病程越短，血脑屏障破坏越明显，强化越明显。但也有研究认为SCD 患者MRI的阳性率并不令人满意［3］。

本病及时确诊，治疗方法简单有效，而延误诊断则可导致严重的神经功能缺损甚至危及生命。目前，临床对于本病的治疗以维生素B12补充为主，效果明确。早期足量胃肠道外维生素B12治疗可扭转神经系统症状，但长期持续存在的精神症状则很难完全逆转。给予及时且足量维生素B12治疗后，部分患者可以痊愈完全不遗留神经功能缺损。对于贫血者可合并使用叶酸，但不宜单独使用，否则可能使病情加重。

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