从实践中探讨心内科临床药师的工作切入点与体会

张新茹，朱大胜，侯继秋，王冬雪，李 馨，付秀娟（吉林大学第二医院药品管理部，吉林 长春 130041）

从实践中探讨心内科临床药师的工作切入点与体会

张新茹，朱大胜，侯继秋，王冬雪，李 馨，付秀娟（吉林大学第二医院药品管理部，吉林 长春 130041）

我国临床药学现处于发展阶段，如何在工作中找准切入点，更好地提供专业化的药学服务是广大临床药师普遍关注的问题之一。笔者结合在心血管内科的工作实践，从临床实际需求出发，在注射剂的安全使用、药物辅料的不良反应、抗菌药物合理使用、药物相互作用以及用药指导等方面开展药学服务工作，探讨心血管内科临床药师的工作切入点，以供同行们参考。

临床药师；心血管内科；药学服务

卫生部于2002年1月提出要逐步建立临床药师制度，我院药品管理部于2007年成立了临床药学室，并将5名专职临床药师分别派送至北京、广州、武汉等国内知名临床药师培训基地进行培训。工作实践中，我院5名临床药师积极交流与探讨，在吸取各临床药师培训基地优点的基础上结合本院实际情况，逐渐摸索和总结出一些开展药学服务的方法。本文笔者结合自身在心血管内科的工作实践经历，对临床药师在心血管内科开展临床药学服务的切入点进行探讨，以供同行们参考。

1 心内科临床药师工作切入点

1.1 关注注射剂的安全使用

心血管内科注射剂的应用较为常见，中药注射剂的使用频次也比较高，我院住院患者中药注射剂的使用率达到60%以上。临床药师通过HIS系统对心内科的用药医嘱进行审核，发现医嘱中注射剂未按说明书使用的情况较多。例如：1）存在配伍禁忌：盐酸胺碘酮注射液采用0.9%氯化钠注射液进行配制，而权威的参考资料要求使用等渗葡萄糖溶液进行配制[1]。2）用法用量不适宜：苦碟子注射液每次50 mL加入100 mL 0.9%氯化钠注射液中静脉滴注，说明书用法用量为每次10 ～ 40 mL，用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液250 ～ 500 mL稀释后静脉滴注。类似现象在中药注射剂的使用中普遍存在。3）给药途径不适宜：参麦注射液未经稀释直接采用微量输液泵泵注，我院所用规格为20 mL的参麦注射液为非等渗溶液，必须加入5%葡萄糖注射液250 mL稀释后静脉滴注，否则易导致不良反应的发生，严重者可出现过敏性休克。

针对发现的问题，临床药师详细记录，并逐一查阅文献或打电话向生产厂家咨询，整理、汇总并制作幻灯片，利用心内科业务学习时间为全科医生、护士讲课。介绍正确选择溶媒的重要性、中药注射剂相关知识及中成药临床应用指导原则等[2]。此项工作得到了临床医护人员的好评。此后，心内科注射剂的合理使用率由之前的50%上升至85%以上。另外，临床药师还查阅文献将心内科常用注射剂的配伍禁忌汇总整理，制作成《心内科常用注射剂配伍禁忌表》并下发至科室，此表被心内科各病区护士长打印并张贴在护理站和办公室以供参考。

1.2 关注药物辅料的不良反应

药物辅料与药品相互依存，可提高药物的安全性、稳定性和有效性，但同时也可引起不良反应[3]。临床药师应关注药物辅料所引起的不良反应，以更好地为医护人员提供专业化服务。

案例：患者，女性，39岁，因频发室性早搏，院外口服盐酸胺碘酮片治疗效果良好。入院后患者自述在使用盐酸胺碘酮注射液时曾发生过严重过敏反应，而服用其他抗心律失常药效果不理想。医生认为不除外该患者对盐酸胺碘酮过敏的可能性，应停用。临床药师经追问发现该患者已服用2盒盐酸胺碘酮片而未发生过敏反应，分析不除外该患者对盐酸胺碘酮注射液中助溶剂过敏的可能性。遂与医生沟通，告知盐酸胺碘酮注射液的助溶剂包括苯甲醇和吐温80，其中吐温80可通过激活补体，引起脱颗粒细胞释放炎性介质等引起过敏反应[4-5]。医生采纳意见，继续为患者开具盐酸胺碘酮片（0.2 g，bid）。患者服用后未出现不适，心律失常症状控制良好，出院。之后，临床药师将常用的含有吐温80的注射剂汇总整理并提供给医生。

1.3 指导和监督患者服用口服药物

对患者进行出院带药指导是心血管内科临床药师普遍认可的一种方式，也是开展较多的一项工作[6]。除了出院用药教育，对于在院患者进行用药指导和监督也非常重要。我院目前尚未实现口服药物单剂量包装，口服药物一般是由护士整盒发放，医生通常会将用法用量写在药盒上面。但患者常会因药盒丢失、损坏、记不住医生的用药调整而服错或漏服药物；有的患者会因药物过多而漏服某种药物，甚至因服用利尿剂后频繁入厕而故意漏服利尿剂，从而导致治疗失败。因此，患者入院后，临床药师对患者的用药医嘱进行审核，制定个体化的《口服药物用药指导单》，包括药物名称、规格、用法用量、用药目的、注意事项，并依照指导单对患者进行用药教育。在每天药学查房时，临床药师会检查、监督患者的服药情况，使患者的用药依从性大大提高，同时也减轻了医生的工作量。

1.4 促进抗菌药物合理应用

自卫生部开展抗菌药物专项整治以来，抗菌药物的合理使用引起了所有医务工作者的重点关注。我院临床药师在此项工作学习中收获很多，也发挥了重要的作用。

1.4.1 手术预防使用抗菌药物的合理性2010年我院心内科医生在行冠脉造影及支架植入、起搏器植入术后均常规使用抗菌药物，药物选择包括合成青霉素+酶抑制剂、喹诺酮类、氨曲南，且抗菌药物的使用时间从术后一直持续到患者出院。针对这一现象，临床药师以卫生部抗菌药物专项整治为契机，结合《抗菌药物临床应用指导原则》及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等，为医生讲解相关知识。经干预后，目前我院心内科冠脉造影及支架植入术、射频消融术均不预防性使用抗菌药物；永久起搏器植入术、心脏介入封堵术在术前0.5 ～ 2 h内选择第一代头孢菌素预防感染，总的预防用药时间不超过24 h。

1.4.2 抗菌药物选择和药敏结果的解读临床医生往往更多地关注本专科药物，为了较好地协助医生制定用药方案，细菌培养及药敏结果的解读也是心内科临床药师关注的重点之一。

案例：患者，男性，56岁，因永久性起搏器植入术后手术切口感染入院。临床医生给予头孢替唑（1.0 g，bid，ivgtt）治疗，治疗4 d疗效不佳。临床药师查看药敏结果发现，患者切口分泌物培养为金黄色葡萄球菌，头孢西丁筛选试验结果为阳性，即为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），遂建议选择对MRSA有效的万古霉素或利奈唑胺进行治疗。医生采纳，选择万古霉素（1.0 g，q 12 h，ivgtt）并行清创治疗。5 d后，患者感染得到控制，手术切口愈合良好，出院。

1.5 关注药物相互作用

心血管疾病大多为慢性病，且患者常合并多种疾病，使用多种药物。临床药师应关注药物间的相互作用，对合并使用存在相互作用药物的患者进行密切监护。心血管系统常用的药物中，大多数药物是肝药酶P450的底物、抑制剂或诱导剂。例如：心内科最常使用的抗心律失常药物胺碘酮即是CYP3A4、CYP2C9的底物，同时又是CYP2C9和CYP2D6的抑制剂；华法林同时是CYP3A4、CYP2C9、CYP2C19和CYP1A2的底物，多种药物和食物均可对其产生影响[7]；辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀、非诺贝特、二氢吡啶类钙离子拮抗剂等均为CYP3A4的底物；常用的质子泵抑制剂——奥美拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑均为CYP2C19的底物或抑制剂[8]，与抗血小板药物氯吡格雷可产生相互作用[9-10]。因此，心内科临床药师应熟练掌握常用药物的代谢途径及潜在的相互作用，发现问题与医生及时沟通并提出合理的用药建议，同时告知患者应谨慎服用可能产生相互作用的药物和食物。

案例：患者，男性，84岁，诊断为高血压病3级，入院后给予非洛地平缓释片（5 mg，qd）。患者因三叉神经痛长期服用卡马西平。临床药师发现患者血压控制效果不理想，分析原因可能与卡马西平、非洛地平的相互作用有关。卡马西平为细胞色素P450酶诱导剂，长期服用可能导致细胞色素P450酶激活。非洛地平缓释片药品说明书中指出：非洛地平是CYP3A4的底物，当其与卡马西平、苯妥英、苯巴比妥等细胞色素P450酶诱导剂合用时，非洛地平的药-时曲线下面积（AUC）降低93%，最大血药浓度（Cmax）降低82%，所以应避免合用。临床药师建议更换降压药物，医生采纳，给予福辛普利钠片（10 mg，qd），更换药物后患者血压控制较好。

2 小结

经过5年的临床实践和摸索，临床药师从临床实际出发，为临床解决了一些问题并促进了合理用药，增加了医生、护士对临床药师的信任度。临床药师也从中得到了学习和成长，提高了临床药学服务的能力。笔者得出以下几点体会：1）临床药师应充分发挥自身专业特长，积极主动地为医护人员提供药学信息。2）专科临床药师应把握好本专科疾病和用药特点，密切结合所在科室的实际情况，从临床实际需求出发，提供药学服务。3）提供的用药信息应客观、准确、权威、前沿。4）临床药师应充分扩大自己的知识面，以临床需求为出发点不断学习、完善和提高自身能力。不仅要掌握本专业的药物知识，还应熟悉相关专业的药物知识理论，对于抗菌药物的合理使用是每一位临床药师的必修课程。

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Investigate the approaches and experience of clinical pharmacists participating in clinical pharmacy in cardiovascular department

ZHANG Xin-ru, ZHU Da-sheng, HOU Ji-qiu, WANG Dong-xue, LI Xin, FU Xiu-juan(Department of Pharmacy, the Second Hospital of Jilin University, Changchun 130041, China)

The level of clinical pharmacy in our country is on the development stage at present. How to fi nd out the right way to provide professional pharmacy services is one of the key concerns for clinical pharmacists. Combined with the practice in cardiovascular department and the requirement in clinic, clinical pharmacist should provide pharmaceutical cares such as the safety use of injections, adverse reactions of pharmaceutical excipients, rational use of antibacterials, drug interactions and patient's medicine education, etc.

Clinical pharmacist; Cardiovascular department; Pharmaceutical care

R969.4

A

1672 – 8157(2014)04 – 0221 – 03

2014-02-26

2014-05-08）

付秀娟，女，主任药师，主要从事药事管理及临床药学工作。E-mail：fxj462003@163.com

张新茹，女，主管药师，主要从事临床药学工作。E-mail：zhangxinru0130@163.com