Ⅱ期植入折叠式人工晶状体治疗玻璃体手术后无晶状体眼的临床分析

季苏娟 李甦雁 张正培 刘海洋 刘 莎

对于玻璃体手术后无晶状体眼，目前主要采用佩戴框架眼镜、角膜接触镜、前房型人工晶状体（IOL）植入及后房型IOL植入治疗。框架眼镜矫正存在明显的屈光参差，角膜接触镜长期应用无法耐受，前房型IOL并发症较多，对改善患者视觉质量均有欠理想的地方。折叠式后房型IOLⅡ期植入对眼内组织的影响较小，成像效果也较好，我院常规采用该方法治疗玻璃体手术后无晶状体眼，并根据晶状体囊膜情况选择具体的植入方式，观察病例68例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性病例研究，纳入病例为2010年9月至2012年8月在我院眼科施行人工晶状体（IOL）二次植入的玻璃体术后无晶状体眼患者68例（68只眼）。男51例，女17例；年龄5～79岁，平均49.1岁。原发疾病为孔源性视网膜脱离以及伴有玻璃体积血或视网膜脱离的视网膜静脉阻塞、糖尿病性视网膜病变、眼外伤等。术前视力眼前手动～0.1，其中低于0.02者64只眼，0.02～0.1者4只眼。所有患者眼压正常，瞳孔直径≤6 mm，矫正视力≥0.02，视网膜平伏，均采用后房折叠型IOL（亲水性丙烯酸酯材料，光学直径6.0 mm）。50只眼有完整的后嚢膜或后嚢膜大部分残留，行IOL睫状沟植入术，18只眼后嚢膜大部分或完全缺如，行IOL双侧襻的睫状沟缝线固定术。

1.2 检查与治疗

术前查视力、眼压、瞳孔情况、验光，眼A超、B超，IOL Master测量，散瞳检查后嚢膜及眼底情况，根据后嚢膜残留的多少来决定手术方式。有完整的后嚢膜或后嚢膜大部分残留者，行IOL睫状沟植入术：做上方穹窿为基底的结膜瓣，于上方角膜缘后1 mm做3.2 mm的巩膜隧道切口，前房注入黏弹剂，钝性分离虹膜后粘连，植入IOL于睫状沟内。后嚢膜大部分或完全缺如者，行IOL双侧襻的睫状沟缝线固定术：置23G微套管，前房灌注维持眼内压，上方角膜缘后l mm做3.2 mm的巩膜隧道切口，前房注入黏弹剂，2点和8点作角膜缘为基底的巩膜瓣，于巩膜瓣下角膜缘后l mm进缝襻针，从对侧角膜缘后l mm用1 ml注射器针头引出缝襻针，缝线结扎固定于巩膜瓣下，IOL的襻放置在2点和8点〔1〕，避开3、6、9、12点睫状血管方位。所有患者术后给予左氧氟沙星滴眼液、双氯芬酸钠滴眼液、地塞米松滴眼液、复方托呲卡胺滴眼液点眼。追踪观察2～4个月，平均3个月。观察视力，术后眼前段反应（有无角膜水肿、前房纤维素样渗出、出血、感染），IOL位置，以及玻璃体出血，高眼压、低眼压等并发症发生情况。

1.3 统计学方法

使用SPSS16.0统计软件包处理数据，手术前后最佳矫正视力转换为对数视力（五分记录法）后，采用配对t检验进行比较分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术中折叠式IOL均顺利植入，术中未出现低眼压、脉络膜上腔出血等并发症。术后1例出现IOL偏位，分析与后囊膜残留过少有关，给予再次调位固定术后恢复良好。1例术后出现玻璃体积血，经用药治疗后吸收，3例出现眼压轻度升高，经点用降眼压眼药后降至正常。所有患者术后角膜透明、前房反应轻，均未出现前房积血、低眼压、视网膜脱离、脉络膜脱离等严重并发症，随访期间所有术眼IOL居中，视网膜平伏。

术后视力0.02～0.8，其中低于0.1者1只眼，0.1～0.3者 33只眼，0.3～0.5者 21只眼，0.5以上 13只眼。术前、术后最佳矫正视力分别为2.51±0.44、4.38±0.29（五分记录法），差异具有统计学意义（t=29.017，P＜0.01）。

3 讨论

各种原因所致的玻璃体视网膜疾病行玻璃体切割手术时常需联合晶状体摘除，玻璃体手术后无晶状体眼有明显的屈光不正，未经矫正视力较差，因双眼屈光参差明显，用框架眼镜矫正无晶状体眼，患者无法获得双眼单视；配戴角膜接触镜，多数患者无法长期耐受；前房型IOL因对角膜、虹膜和房角的损伤大〔2〕，故多不主张使用〔3〕。 普通硬质 IOL 直径大，由于其无法折叠需要较大的手术切口，一般需缝合切口，因此手术恢复较慢，且术后散光大，视力不理想。后房型折叠式IOL有以下优点：（1）可折叠，手术切口小，不需缝合，术后恢复快，散光小；（2）接近眼的节点，光学效果好；（3）接近眼的旋转中心，相对稳定；（4）对角膜、虹膜、房角的损伤小。IOL的Ⅱ期植入是在炎症稳定、视网膜平伏、准确验光的情况下进行的，根据术前IOL Master准确测量的结果选择合适的IOL，手术切口小，操作简单，术后反应轻，近期及远期并发症少，因此Ⅱ期折叠式IOL的植入可以明显提高视力。单眼的无晶状体眼患者接受Ⅱ期折叠式IOL植入术，对恢复该眼的视力和双眼单视功能、避免弱视及废用性外斜视的发生是一个较为理想的方法，可根据后嚢膜残留的多少来决定手术方式。本组中50只眼有完整的后嚢膜或后嚢膜大部分残留，行IOL睫状沟植入术，操作简单，切口小，并发症少（6.0%，3/50）。18只眼后嚢膜大部分或完全缺如，行IOL双侧襻的睫状沟缝线固定术。因IOL为折叠型，材质较软，可将缝线牢靠固定于折叠式IOL襻上，不易滑脱。缝襻固定时垂直方向的进针在角膜缘后1 mm左右。缝襻固定于2点和8点，进针位置避开3点、6点、9点、12点睫状血管方位，不易引起较为严重的医源性出血。因术眼无玻璃体支撑，术中眼内液易大量流出使眼球塌陷变形，易发生眼内出血、视网膜脱离、脉络膜脱离等并发症〔4〕，为避免这些情况，采用23G微套管前房灌注管维持眼内压〔5〕。与单纯睫状沟植入IOL相比，第二种方法费时、费力，损伤大，并发症多（11.1%，2/18），术后视力恢复不如前者理想。总之，如果有部分囊膜能够支撑晶状体襻的患者应该首选单纯IOL睫状沟植入术，如果后囊膜大部分或者完全缺如，不足以支撑晶状体襻，则可选择IOL双侧襻的睫状沟固定术。本组病例术后视力明显提高，但术后仍有小部分患者的视力恢复不甚理想，考虑与患者原发疾病有关，虽然玻璃体手术后视网膜已解剖复位，但功能无法完全恢复。因此，术前应充分评估术后的疗效，严格把握手术适应证。本文结果提示，Ⅱ期折叠式IOL的植入为玻璃体手术后无晶状体眼提供一个较为理想的治疗方法，不仅手术切口小，不需缝合，术后恢复快，散光小，而且并发症轻，可改善无晶状体眼患者的视觉不适和高度远视屈光状态。

[1]张正培，李甦雁，沈洁，等.25G眼内灌注折叠式人工晶状体缝襻植入术治疗玻璃体切割术后无晶状体眼[J].中国实用眼科杂志，2009，27（3）：290-292.

[2]李波，姜节凯.人工晶体二期植入术[J].眼外伤职业眼病杂志，1998，20（4）：190.

[3]Evereklioglu C，Er H，Bekir NA，el al.Comparison of secondary implantation of flexible open-loop anterior chamber and scleral-fixated posterior chamber intraocular lenses[J].J Cataract Refract Surg，2003，29（2）：301-308.

[4]庞秀琴，王文伟，施玉英.玻璃体切割术后的人工晶体植入术[J].中华眼科杂志，1996，32（6）：462-463.

[5]梁先军，林英杰，李国培.前房灌注下玻璃体切除术后无晶状体眼二期人工晶状体植入[J].中国实用眼科杂志，2004，22（8）：646-647.