章次公内科临床辨治经验举隅*

上海中医药大学附属上海市中医医院（上海，200071） 赵凡尘 李树芳 李 雁 周奕阳

章次公内科临床辨治经验举隅*

上海中医药大学附属上海市中医医院（上海，200071） 赵凡尘 李树芳 李 雁 周奕阳

章氏治疗胃溃疡注重辨病，然亦不废辨证。虚寒较轻者用小建中汤，气虚较重者用黄芪建中汤，胃痛较剧且便秘者用当归建中汤。对于胃溃疡疼痛者，创用大剂杏仁缓急止痛。章氏结合药理研究认为杏仁中之氢氰酸可以镇痛，杏仁之油可以弛缓痉挛，足见先生积学有得，已深谙其中三昧矣。章氏治疗痹证辨证首分虚实，善用虫药，法随证变，并重用西河柳、附子为现代临床医家治疗本病辨证用药提供借鉴。章氏治疗温热病，十分注意保护心力，特别是病程较长或病人极期，正邪交争，若心力不健，正气不支，极易昏痉厥脱之变。章氏诊治经验丰富，见解独到，体现了其“发皇古义，融会新知”的主张。

章次公 名医经验 胃溃疡 痹证 热病心衰

章次公(1903-1959年)先生，其医学师从丁甘仁、曹颖甫，故于内科领域经验丰富，见解独到，对古今医学的融会贯通，使其制方用药机杼别出，颇多发明。

脾胃病治疗特色

1.护膜治疡，突出辨病

胃溃疡属于中医学“胃脘痛”的范畴，其病变机理有虚实、寒热、气血之不同。章先生在辨证与辨病相结合的同时，主要突出了辨病施治。他往往从胃痛是否有节律性、是否泛吐酸水、得食是否痛减等诸方面来判断是否为消化性溃疡病。一旦辨明其为溃疡，在制方用药上，无论是止痛还是止酸，都不能离开溃疡这一前提，恒以“护膜治疡”为基本治则，促使局部病灶的修复。章先生治疗胃溃疡独创经验方（凤凰衣、玉蝴蝶各30g，轻马勃、象贝母各20g，血余炭、琥珀粉各15g，共研细末，每日3次，每餐前服2g）体现了这一治疗思想。方用凤凰衣、玉蝴蝶以护膜制酸；轻马勃、象贝母以消炎治疡；血余炭、琥珀粉以化瘀止血。全方共奏“护膜治疡”之效。对于胃溃疡的局部病灶，很有针对性，切中要害，因而屡用屡效。

2.宣肺逐痰，理肺愈胃

中医基本理论认为，肺主一身之大气，乃诸气总司，肺气肃降，则胃气和顺。局部气机不畅，必然会影响肺气的输布，肺与胃脘部有多条经脉相互直接联系，肺与胃在生理上是子母关系。经云：“手太阴肺经，起于中焦，下络大肠，还循胃口。”两者在生理上相互协调，在病理上则相互影响，故胃脘的疾病可影响到肺的功能，百病皆可生痰，肺病宿痰的留蓄亦可成为新的致病因素。

肺病可以影响到胃而见恶心、呕吐等诸种胃气上逆症。反之，胃病同样可以影响到肺，表现为咳逆上气之肺失肃降证。肺胃病则同病，治则同治。基于上述认识，章氏治疗胃溃疡，在突出治胃的同时，还非常重视理肺。如其治疗胃溃疡习用的凤凰衣、玉蝴蝶、轻马勃、象贝母、杏仁霜等药，均入肺经。不仅具有护膜治疡的局部治疗作用，而且还寓有入肺助肃以和胃的功能，从而收到了理肺愈胃的良效作用。

3.胃疡出血，责之瘀热

胃溃疡久治不愈，反复发作，其基底部血管被逐渐侵蚀溃破，从而合并出血。上则吐血，下则便血。章先生认为，本病多由瘀热蕴阻胃络，日久血不循经而外溢。他根据明代医家缪仲淳“宜行血，不宜止血”、“宜降气，不宜降火”的治血原则，创立了具有降气和胃、消瘀止血作用的治疗胃溃疡出血经验方：象牙屑、琥珀屑各6g，柿饼霜、杏仁霜各12g，煅瓦楞子、灶心土各24g，血余炭9g，共研细末。每日3次，每餐后服2g。临床应用，屡获佳效。方用灶心土以降逆止血；杏仁霜以肃肺和胃；瓦楞子善治“积年胃脘瘀血疼痛”（《本经逢源》），且有制酸之功，协助血余炭、琥珀屑以化瘀止血；象牙屑、柿饼霜以止血疗疮。对于缓解疼痛、制止出血、保护溃疡面等甚为有利。

4.大剂杏仁，缓急止痛

杏仁用于胃病的治疗，尚不被人重视。章次公先生却对杏仁有独到见解，认为：杏仁，味苦、辛，性微温，归肺、大肠经，具有止咳平喘、润肠通便的功效，结合现代药理研究“杏仁中之氢氰酸可以镇痛，杏仁之油可以弛缓痉挛”的研究成果，将其广泛用于胃、十二指肠溃疡及其出血、慢性胃炎、胃痉挛痛等。据其应用经验，一般每剂用量多在12-24g之间，最大达45g，且未见中毒记述，足见先生积学有得，已深谙其中三昧矣。

章先生在临床治疗胃病上，不论证属寒、热、虚、实、气滞、血瘀、湿、食、积滞，只要病机相宜，配伍得当，用之其效甚验。章先生认为，用杏仁一以其能降胃气之逆，二以其油滑之性能保护胃肠黏膜，弛缓痉挛，润肠通便。故杏仁用大量，有润胃肠、消食、开滞气之作用，能疏利开通、破壅降逆而缓胃痛。

据《神农本草经》记载：“杏仁主咳逆上气，雷鸣，喉痹，下气，产乳，金疮，寒心奔豚。”《本草纲目》云：“杏仁能散能降，故解肌散风、降气润燥、消积，治伤损药中用之。”胃主降，以和降为顺，杏仁能降胃气之逆；胃喜润恶燥，杏仁温润多脂，能保护胃肠粘膜。湿困脾胃，杏仁能助辛开苦降，三仁汤可用之；肺胃同病者，杏仁可以宣肺通利；治胃寒者，用温热燥药，其油润可以柔之；制胃酸者，如用收酸之品，多有涩肠之弊，若用杏仁治酸，又可润肠通便；胃阴伤，黏膜受损者，可用杏仁保护胃黏膜；痢疾患者用之，可以疏通开达，破壅泄毒，润肠护膜，尤宜于痢疾之积滞而里急后重者。但由于杏仁苦降油滑，凡是大便溏泄、无积滞患者，应慎用之。

总之，章先生治疗胃溃疡注重辨病，然亦不废辨证。如其辨证选用《金匮》小建中汤，治疗胃溃疡属虚寒者。他认为，此方用药练达，立法合度，有阴阳并调、健中缓急之功。其应用经验为，虚寒较轻者用小建中汤，气虚较重者用黄芪建中汤，胃痛较剧且便秘者用当归建中汤。先生曾经指出：“凡此等证，过用香燥刺激之品，未有不偾事者。”

痹证的用药特色

1.首辨虚实，攻补得宜

《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”痹者闭也，风寒湿邪入侵，导致气血运行不畅，经络阻滞不通。章先生认为治疗本病当首辨虚实，病症初起，邪实体壮者当以祛邪为主，提出治痹之法不外“祛风、散寒、逐湿、活血、通络”，因而治疗本病常用麻黄、桂枝、羌活、独活、防风、白芷以祛风胜湿，疏通经络；附子、细辛、川芎以温阳散寒定痛；苍术燥湿；五加皮、防己、蚕沙、秦艽、桑枝、海风藤以利湿通络；当归、红花、赤芍、川芎、鸡血藤以养血活血行血，寓”治风先治血，血行风自灭”之意。

《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”素体亏损者，则卫外无能，以致风寒侵袭，深入经脉筋骨之间，则患侧酸痛无力，屈伸不能，强伸则痛。对于素体不足，久病不愈者当以益肝肾、调气血为主，同时以祛风、通络、祛瘀而治其病之癥结，即所谓攻补兼施。而对于肝肾亏损，久坐久立后疼痛加重者，章先生多宗“治病必求于本”、“久病须扶正”的原则，重点在补益肝肾，祛邪反在其次，以补益肝肾气血，强健筋骨为主，一般黄芪、金毛狗脊、补骨脂、川断、杜仲用量较大，也常用枸杞子、桑寄生、紫河车、龟鹿二仙胶以补益气血阴阳。甚则可用肉桂、仙茅、仙灵脾、巴戟天、鹿角胶以温壮肾阳、强腰健膝。

综观章先生治痹之法，当首辨虚实。初起邪实体壮者以祛邪为要；素体亏虚，或病痹日久，肝肾不足者以补益肝肾，调养气血阴阳为宜；正虚邪实者以攻补兼施，方能药效卓著。

2.善用虫药，疏逐剔络

叶天士云：“病久则邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏逐，以搜剔络中混处之邪。”《杂证总诀》亦有”病初在经在气，久病入络入血，气血瘀痹而痛者，用虫蚁搜逐血络，宣通阳气”的论述。唐容川在《本草问答》中云：“动物之功利，尤甚于植物，以其动物之本性能行，而又具有攻性。”章先生继承了叶天士等善用虫药的宝贵经验，每于补益肝肾、疏利气血、温阳通络、祛风逐湿之余，配合虫类药物，利用其飞灵走动，搜剔经络的特性，疗病痹日久之顽疾。

章先生治疗痹证，一般所用虫类药包括蜈蚣、全蝎、地鳖虫、露蜂房、蕲蛇、炙僵蚕6种。蕲蛇祛风通络，透骨搜风，可治风湿痹痛等症，《本草纲目》云“蕲蛇用于诸风顽痹，皮肤不仁”。据章先生临床经验，蕲蛇治风湿痛在腰部者最佳。蜈蚣、全蝎走窜以祛风通络，其中全蝎有良好的止痛功能，治风湿病疗效卓著。张秉成在《成方便读》中云：“全蝎色青善走者，独入肝经，风气通于肝，为搜风之主药。”蜈蚣开瘀通络，张锡纯在《医学衷中参西录》中指出“蜈蚣走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之”。《本草思辨录》谓“僵蚕，味辛气温而性燥，故主湿胜之风痰”。露蜂房具有祛风攻毒、散肿止痛之功。风寒湿邪入侵之痹痛，病程较长，病情反复，经久不愈，日久则入络成瘀，患者往往气血虚损，精髓不足，运用这些虫类药不仅能增强解痉镇痛之功，又可加强活血化瘀之力。章先生在医案中运用虫类药为我们临床治疗痹病及其他日久积瘀，缠绵难愈疾病提供了宝贵的经验。经现代药理学研究:证实全蝎、蜈蚣、白僵蚕均有明显的镇静、抗惊厥作用。此外全蝎具有显著的镇痛作用，并能抗血栓形成；蜈蚣能增加蟾蜍下肢血流量，直接扩张血管；白僵蚕对体外腺苷二磷酸诱导的血小板聚集有抑制作用，促进大鼠血浆凝块完全溶解，表现出较强的抗纤溶活性。地鳖虫能显著地抑制血小板聚集性和黏附率、抗血栓形成；药理实验也证实地鳖虫能使6-酮-前列腺素F1α明显升高，血栓素B2下降，调节前列腺素I2及血栓素B2的平衡。实验研究表明蜂房水提液6.6-9.9g/k g皮下注射，对小鼠醋酸扭体反应有明显抑制作用，表明对慢性疼痛有效。

3.重用西河柳、炮附子，法随证变

西河柳又名柽柳，性味辛凉，功能发表透疹，祛风除湿。章先生临床重用西河柳，如治疗“杨男，先是颈项酸楚，而后关节肿痛，天气阴寒，所苦益甚”。方中西河柳用至30g，在原有组方基础上，独味用量之大远远超过其他药物，说明章先生治病之方灵活辨证，不拘一格。西河柳含有水杨酸钠，对风湿病具有明显的发汗止痛作用，现代药理研究表明西河柳煎剂能明显降低小鼠耳廓毛细血管通透性，对抗二甲苯所致的鼠耳化学性炎症，在按50g/k g浓度灌胃给药时有明显镇痛作用，并且对人工发热家兔有一定的退热作用。

章先生治疗痹证，在62%的医案中应用附子，并常与养血活血药如当归、鸡血藤等同用以温养气血；或与温阳散寒药如细辛、羌活等同用，以增强止痛之力；亦常与虫类药同用如蜈蚣、全蝎等以搜剔脉络，活血化瘀而止痛。祖国医学认为“不通则痛”，“通则不痛”。《素问·痹论》指出：“痛者，寒气多也，有寒故痛也。”又云：“寒气胜者为痛痹。”这说明肿痛与寒湿有着密切的因果关系。附子辛温走窜，可温通经脉而止痛。因而在治疗关节肿痛阴寒偏胜的寒湿痹痛，常用附子配辛温发散的麻黄、桂枝、细辛等辛通温散、祛风胜湿，也可加用川芎，取其活血之意。现代药理学研究表明，附子中含有的乌头碱是其发挥镇痛作用的主要成分，有人通过对慢性关节炎疼痛大鼠模型0.15g/k g灌胃，其疼痛阈值没有明显变化，而剂量增加至1g/k g时，其痛阈明显增高，研究表明附子能增加脊髓后角强啡呔的释放，通过κ-阿片受体介导，而发挥镇痛作用。

湿温证合并心衰的治疗经验

全真一气汤由别直参6g，麦冬15g，五味子5g，熟地15-30g，白术6g，淡附子3g，怀牛膝6g组成，对湿温证劫伤太甚，阴损及阳而神沉不语者颇验，系章先生治疗热性病心衰最为常用之方。对湿温证只要有心衰之端倪，章先生多用此方加减。全真一气汤为温补兼滋阴之方，其功能在于一派滋养阴液之中，得参附气化，俾上能散津于肺，下能输精于肾，且附子得牛膝，引火下行，不为食气之壮火，而为生气之少火，大有云腾致雨之妙，故救阴最速。而大队滋阴药功能敛阳，使招回之浮阳归宅，用治湿温证合并心衰者最为合适。

急性热性传染病，由于持续高热，而致心阴心阳耗竭者颇不少见。章先生指出：仲景《伤寒论》、《金匮要略》均有“急当救里救表”之说，即有所提示，如四逆诸方，即为热病心衰之剂。曾撰文谓“仲景是发明热病心力衰竭的第一人”。上世纪30年代，祝味菊先生以善用附子著称，虽高热神昏，唇焦舌蔽，亦喜用大剂附子，挽救了不少患者的生命。章先生称之为“心狠手辣”，大为佩服。他自己对热病中后期，邪势方衰而心力不支有厥脱之危者，则常用《冯氏锦囊》之全真一气汤。此方合参附汤与生脉散，养阴与温阳并进；至于熟地、白术，则取脾肾兼顾之意。盖热病不危于邪盛，而亡于正衰者多矣。高热患者，若神气萧索，脉来糊数，或脉沉细而不鼓指，或见歇止，或脉微欲绝，即当着力于扶阳强心，保阳气、固阴液。现举王羲明所著《章次公博采众方医案补注》中医案二则，以窥见章师治病思路和用药特色。

案例一：施女，二诊，湿温十七日，正在紧要关头，出血虽止，然面黄神萎，两脉糊数。用全真一气汤合紫雪丹，一面育阴扶正，一面慧神祛邪，此变法也。炮附块4.5g，潞党参9g，麦冬9g，熟地12g，白术9g，淮牛膝9g，淡竹叶9g，紫雪丹0.9g分3次服。

案例二：李男，此严重之湿温证。二诊：药后红色之便不再作，是为大幸，终日谵语不休，神烦不宁，而面容如此黄晦，脉搏如此细数，皆与证情相反，表示正气竭蹶，苦寒香开之药，势难再进，予全真一气汤作万一之想。炮附块9g，党参9g，生白术9g，鲜生地30g，麦冬9g，远志6 g，陈胆星6 g，五味子4g，怀牛膝12g。此案前后共七诊，在四诊之后，热势即挫，神志亦渐次清晰。至六诊即恢复正常体温。

上海市中医药事业发展三年行动计划项目“丁氏内科门人章次公学术思想研究工作室”（编号：ZY SNXD-CC-H PG C-JD-003）

2014-04-10）