温阳法论治永久性房颤案2例

● 徐丽林

心房颤动(房颤)是临床最常见的心律失常之一，其特点是心房丧失规则有序的电活动，代之以快速无序的颤动波。从临床实用观点出发，房颤分为阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤。阵发性、持续性房颤是可以自动转复或者通过抗心律失常药物转复的，而永久性房颤不能转复，治疗策略上以抗凝和控制心室率为主，防止血栓事件和心衰的发作。然而，笔者却运用中医理论及温阳法成功转复2例永久性房颤患者，如下。

1 案例

案一 郑某某，男，86岁，2013年4月 9日就诊，住院号190236004。患者30年前因急性心肌梗死在当地医院急救，诊断为“冠心病，前壁心肌梗死”，其后长期口服冠心病治疗药物。2006年曾行冠脉造影示:三支病变，因年事已高拒绝行冠脉搭桥手术，坚持药物保守治疗。3年前出现心房扑动和心房颤动，3年来多次因外感诱发房颤、心衰发作住院治疗。首诊，患者咳嗽，痰多色白，心悸，气促，胸闷，舌淡苔白厚，脉沉细结代，24小时动态心电图示:心房颤动，频发多源室早，1阵短阵室性心动过速，完全性右束支传导阻滞，部分导联ST－T改变。辨证:心肾阳虚，水饮上泛，兼少阴外感。处方麻黄附子细辛汤合真武汤:麻黄 10g，炮附子 10g，细辛 10g，炒白术10g，白芍 15g，生姜(冲)9g，茯苓20g，沉香(冲)3g，姜半夏 10g，炙甘草 10g，姜厚朴 20g，苦杏仁20g，五味子 10g。3 剂，水煎服，每日2次。2013年4月12日次诊，患者咳嗽好转，仍有胸闷，心悸，气促。中医辨证:心肾阳虚，水饮凌心。处方:炮附子10g，肉桂(冲)6g，淮山药 50g，山茱萸 50g，茯苓20g，泽泻 30g，炒白术 10g，白芍15g，沉香(冲)3g，姜厚朴 20g，苦杏仁 20g，五味子 10g，砂仁 6g，龙骨 30，牡蛎 30g，紫石英 30g，4 剂。2013年4月25日24小时动态心电图复查示:窦性心律为主导心律，频发房性早搏，2785个/24h，偶发多源室早308个/24h，完全性右束支传导阻滞，部分导联T改变。

案二 陈某某，男，54岁，2013年 9月 4日就诊，门诊号D24584551。患者3年前体检发现心房颤动，无特殊不适，未予重视及诊治。患者偶有心悸，纳可，寐安，二便正常，舌淡暗有瘀斑苔白，脉结代。24小时动态心电图示:全程心房颤动，最快心率164bmp，最慢心率50bmp，R－R间期≥2.0秒达8次/全天，最长R－R间期2.2秒，心率快时多数导联T波改变。辨证:心肾阳虚，瘀血内阻。处方李氏破格救心汤加减，药用:炮附子15g，干姜15g，炙甘草15g，龙骨 15g，牡蛎 15g，紫石英 15g，山萸肉 20g，白芷 6g，党参 15g，红花10g，桃仁 10g，琥珀粉 15g。2 剂，全方打粉，每次10g，1日2次，开水冲服。2013年10月5日次诊，偶有心悸，寐欠佳，舌脉同前，续用前方去白芷，加五味子15g，生地黄30g，柏子仁 15g，2 剂，服法同前。2013年10月31日复查24小时动态心电图示:窦性心律为主导心律，阵发性心房颤动(40分钟)，频发房性早搏，5724次/全天，部分呈房性心动过速。

2 体会

房颤属中医“心悸、怔忡”等范畴，笔者认为本病为本虚标实，本虚多为阳气不足，胸阳不振、心神失养为该病的主要病机;标实多为瘀血、水饮。治疗上以益气温阳、宁心安神为主要治法。方用已故山西老中医李可的李氏破格救心汤加减:方中附子、干姜、炙甘草为四逆汤方温补心肾之阳，龙骨、牡蛎、紫石英重镇安神，党参、山萸肉益气固脱，加入桃仁、红花、琥珀活血化瘀;合并有水饮凌心者合用真武汤。临床根据患者情况随证加减，取得显著疗效，打破西医“永久性房颤不可转复”观点。当然，本文属临床个案报道，尚无大样本临床观察数据，而且患者是否能真正痊愈，永不复发，目前尚不能得知，还需长期随访。另外，本文2例为冠心病心律失常，中药是否对此类患者效果佳，而对其它类型心房颤动无效，仍需临床观察更多病例。