新生儿锁骨骨折7例原因分析及护理

邢伟，李爱敏

产时新生儿锁骨骨折主要是指在自然分娩过程中由难产产伤引起的新生儿并发症，多因在自然分娩过程中由巨大儿或过期儿、相对头盆不称、骨盆出口狭窄、肩难产、接生手法不正确、产妇不会用力有关[1]。胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出胎儿双肩，常由手术助产协助分娩引起。新生儿锁骨骨折主要原因为肩难产[2]。以往国内对肩难产的发病率报道不多，国外报道为0.15%～0.6%[3]。国内近年来对肩难产逐渐引起重视，报道渐多。据王玉环等[4]报道的发病率为0.15%，与国外大致相同。由于新生儿锁骨骨折患儿出生后多有哭闹不止，患侧上肢活动受限、患侧肌无力或肌张力明显较健侧差、患侧锁骨骨折处局部肿胀、淤血，用手触摸锁骨骨折处常有骨擦音，患儿拥抱反射消失[5]，搂抱患儿或触碰患肢时患儿哭闹更加明显，此征象往往是提示新生儿锁骨骨折的重要信号。本院对7例患儿进行护理及治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2012-12/2013-12郑州大学第二附属医院产科一病区共分娩新生儿4 760例，其中经阴道自然分娩2 040例，胎龄在(39±2)周，胎儿体质量2 000～4 000 g，均为足月单胎。顺产1 987例，难产53例，其中初产妇1 993例，经产妇47例，共发生新生儿锁骨骨折7例，发生率为0.13%。7例中6例为初产妇，1例为经产妇。

1.2 诊断标准 新生儿出生后经过常规体检发现可疑，通过进一步行X线检查确诊。

1.3 纳入标准 助产人员在助产协助娩肩过程中，发现异常情况或听到异常响声，出生后由助产士、产科、儿科医生常规查体发现可疑，通过进一步行X线检查确诊。除此之外，还需做托肩试验有助诊断(从腋下托患儿双肩，患儿有疼痛哭闹者为阳性)[6]。

1.4 排除标准 (1)从腋下托患儿双肩，患儿无疼痛哭闹者；(2)常规测试新生儿拥抱反射、肌张力正常。

1.5 治疗方法 由于新生儿不能主动陈述外伤经过及疼痛部位，若锁骨皮下脂肪较厚，仅靠局部观察很难发现此处有显著差异。分娩后的新生儿常规体检是早期发现新生儿锁骨骨折的关键[7]，助产士在接生时对现状的感觉以及新生儿出生后的第1次体格检查、产科医生及儿科医生查房时的常规锁骨触诊，都可早期发现新生儿锁骨骨折，是一种简单有效而且适用的初筛方法。临床通过X线检查可以进一步明确诊断。但若是手法不易触摸，临床症状又不明显，常常会被误诊。只有待患儿出院后，因其他疾病到医院做X射线检查时才被发现，往往此时锁骨骨折处已愈合形成骨痂。临床一经确诊，应立即告知患儿家属并正确指导患儿家属在楼抱和喂奶患儿时尽量避免患侧活动，减少哭闹，避免患肢过度外展、前屈、后伸及上牵等。尽量采取有利于减少或接近患肢活动的体位及动作。产科及儿科医生要针对情况认真与患儿家属进行沟通解释，讲解此病的发病原因及预后效果，尽量取得患儿家属的理解和配合，在医生的指导下正确护理患肢，使患儿早日康复。产时新生儿的骨骼可塑性很强，锁骨骨折后无需考虑对位，只需患侧固定，避免过度外展、前屈、后伸及上牵等动作，注意喂奶及搂抱姿势，一周后即可基本痊愈，无需其他特殊处理。患儿出院后应继续指导患儿家属正确母乳喂养的姿势及体位，讲解患侧制动的重要性，取得患儿家属的理解与配合。出院后定期随诊，直至痊愈。

2 结果

本研究临床分娩时发现的5例新生儿锁骨骨折患儿中，住院期间均未接受任何特殊处理，只是及时正确指导家属注意事项及日常护理方法，5例患儿均于3～4 d后正常出院，3周后骨折端大量骨痂形成，6周后随诊，骨折处已完全愈合。2例患儿因临床症状不明显，住院期间未被发现，患儿出院一段时间后，因其他疾病在医院做X射线检查时被发现，此时已形成骨痂。临床7例患儿预后无一例出现外观畸形或功能障碍等不良后果。

3 讨论

3.1 原因分析

3.1.1 解剖生理原因 新生儿锁骨骨折的发生部位与新生儿的解剖生理特点有关[5]。锁骨位于胸部前上方，有2个生理弯曲，内半段向前突，外半段后凸，略呈S状，且内2/3较粗，中外1/3交界部相对较细，故此处易发生骨折。本组的7例产时新生儿锁骨骨折经统计均发生于锁骨中外1/3处，也证实了这一点[6]。同时，新生儿骨质含矿物质少，骨强度低，更易发生骨折。

3.1.2 产科原因 (1)助产人员在助产过程中，当新生儿前肩尚未完全娩出前，就过早抬后肩或过度抬后肩时，容易造成前肩锁骨挤压于耻骨弓下，因受力过度造成锁骨骨折。(2)助产人员在助产过程中因用力过度、过急，阴道助产时，因产妇不会用力，仅靠体外加腹压迫使胎头下降，外力加腹压时因力量控制不匀，过快、过猛，同时助产人员又过度保护会阴，使肩部锁骨压于耻骨弓下时间过长造成锁骨骨折。(3)胎位异常，如分娩前为持续性枕横位或枕后位，需徒手旋转胎头矫正至枕前位才能适应分娩。但因胎儿过大、产妇耻骨弓过低，助产人员在旋转胎头时有难度，往往旋转幅度过大，部分胎体未能完全旋转至与胎头方位一致，因异常受力造成锁骨骨折。(4)助产人员对产道、产力、胎儿大小估计不足，往往因未能正确选择适当的分娩方式而造成难产，导致锁骨骨折。(5)产钳及胎头吸引助产时，由于手术时的过度外力牵拉造成的新生儿锁骨骨折等。

3.1.3 新生儿因素 因新生儿先天发育问题或胎头下降过程中产妇自身的宫缩过强，胎头长时间挤压在耻骨联合上方不能很快娩出造成锁骨骨折。

3.1.4 产妇个人因素 因相对头盆不称或骨盆出口狭窄、宫缩过强、胎儿相对过大，产科医生提前估计不足导致宫口开全后，长时间不能娩出造成锁骨骨折。

3.2 分娩过程中注意事项 产时新生儿锁骨骨折是分娩过程中常见的由产伤引起的骨折。有文献报道，经阴道自然分娩的新生儿，其锁骨骨折的发生率约占经阴道自然分娩新生儿总数的1.4%，有相当比例的新生儿锁骨骨折约41%发生在正常阴道顺产的新生儿[7]。因此，在分娩过程中做好以下几点。

(1)重视产前评估，临床对以往有难产或肩难产分娩史的孕产妇以及产前各项指标评估，助产人员在助产时要特别重视。需及时与产科医生沟通病情，共同熟悉病例，了解产程进展情况，与产妇及家属及时沟通，讲明分娩时有可能出现产妇及新生儿产伤的可能性，取得产妇及家属的理解与配合，选择合适的分娩方式结束分娩。同时做好足够的防范措施。比如持续性枕横位或枕后位分娩时，嘱产妇取屈大腿臀部适当抬高、延长侧切口长度、避免外力助产。若产妇过度疲劳无法调整到有效宫缩而又急需胎儿尽快娩出时，应由医生产钳助产尽快结束分娩。

(2)加强接生人员的技术培训，产房每年制定培训计划包括(全员培训、新员工培训、2～3年培训、进修、实习人员培训)定期对助产人员进行法律法规及规章制度培训、助产技术和会阴缝合技术实战培训。新分配人员考核上岗、针对工作中出现的问题组织开展业务学习和护理查房，分析问题、查找原因、制定相应的护理措施。定期派出护理骨干人员外出进修学习，不断了解国内及世界产科助产发展的最新动态，并不断引进新业务、新技术运用于临床。保证老、中、青助产人员合理搭配，实行组长负责制下的连续性排班模式，以满足各班孕产妇的需要，保障护理安全。

(3)加强产程观察，助产人员在待产过程中要严密观察产程进展，全面了解病情，及早发现难产因素，告知医生及时对症处理，减少和避免难产产伤的发生。

(4)难产处理，正确掌握分娩机转。胎头娩出时，应协助胎头府屈、仰伸复位、外旋转，使胎儿双肩与骨盆出口前后径保持一致，且助产人员要在前肩锁关节充分娩出后，再上抬后肩，使后肩从会阴前缘缓缓娩出，减少和杜绝前肩锁骨骨折。遇肩难产时切忌暴力牵拉，可采用屈大腿法、压前肩法，旋肩法，同时麻醉下行会阴侧切术，以利胎儿娩出，切忌不可暴力加压，产钳、胎头吸引助产时，牵拉力度要适宜，不可过度暴力牵拉，避免胎儿在未出盆腔之前已经锁骨骨折。前肩锁关节未充分娩出就急于娩后肩，更不可在抬后肩时向上弧度过大，易造成后肩锁骨骨折。所以，掌握正确的接生技术，是避免自然分娩过程中因难产产伤而引起的产时新生儿锁骨骨折的重要原因之一。

综上所述，产时新生儿的骨骼可塑性很强，锁骨骨折后无需考虑对位，只需患侧固定，避免过度外展、前屈、后伸及上牵等动作，注意喂奶及搂抱姿势，一周后即可基本痊愈，无需其他特殊处理，重点在于防御。助产人员要重视新生儿出生后的第一次常规体检，特别是第二产程过快，估计胎儿体质量过大，持续性枕横位和枕后位致头位肩难产，产科和儿科医生经锁骨触诊有怀疑，即进一步行X线检查确诊，早期发现骨折及时治疗，与家属进行沟通解释，减少不必要的医疗纠纷。

[1] 张惜阴.实用妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2003：539-540.

[2] Cunningham FG.威廉姆斯产科学[M].济南：山东科学技术出版社，2006:969-970.

[3] 李美娟.第二产程中两种体位运用的效果比较[J].浙江预防医学，2009,21(7)：52.

[4] 王玉环，郑力.产伤性新生儿锁骨骨折医疗争议剖析[J].温州医学院学报，2006，36(5)：482.

[5] 乐杰.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2004:131-132.

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[7] 凌萝达，顾美礼.难产·头位难产[M].2版.重庆：重庆出版社，2004：372-378.

(收稿日期：2014-01-03)