1例多种心血管疾病合并类风湿关节炎患者的药学监护

李一意，谢小云，魏文树，宋洪涛（1.沈阳药科大学药学院，辽宁 沈阳 110016；.南京军区福州总院药学科，福建 福州350000）

老年心血管疾病患者往往合并多种基础疾病，用药较为复杂，易发生用药风险。本文通过对1例多种心血管系统疾病合并类风湿关节炎的老年患者开展药学监护，通过参与用药方案调整、不良反应监测及对患者进行用药教育，促进用药的安全、合理、有效，为临床药师参与临床合理用药和开展药学监护工作提供参考。

1 病例概况

患者，女性，77岁，身高163 cm，体质量58 kg，因“反复胸闷、心悸15年，加重1月”于2012年9月11日入院。既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病15年，高血压史15年，左眼白内障超声乳化并人工晶体植入术后2年，类风湿关节炎5个月，3个月前上消化道大出血（胃窦糜烂）。平时规律服用甲泼尼龙片，硝苯地平控释片、培哚普利片、琥珀酸美托洛尔缓释片、阿托伐他汀钙片、盐酸曲美他嗪片等。入院体检：T 36.5 ℃，P 65次·min-1，R 19次·min-1，BP 125/75 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）；脑利钠肽：476 pg·mL-1；血糖：4.0 mmol·L-1；心电图：窦性心率不齐，广泛ST-T改变。胃镜：胃窦溃疡（A2期）；超声心动图提示冠心病、左心房扩大。肝功能、肾功能、C-反应蛋白、血沉、游离甲状腺激素、肌钙蛋白定量、尿常规、粪常规、血细胞分析等结果均正常。

入院诊断：1）冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性冠脉综合征，阵发性心房颤动；2）高血压3级（很高危），高血压性心脏病；3）类风湿关节炎；4）胃窦溃疡。

2 主要治疗经过

根据心房颤动等疾病的治疗原则，结合患者的查体、辅助检查结果及既往病史制定初始治疗方案。首日治疗中，针对抗血小板聚集予以硫酸氢氯吡格雷片（75 mg，qd），同时给予瑞舒伐他汀钙片（10 mg，qn）调节血脂，甲泼尼龙片（4 mg，qd）及白芍总苷胶囊（0.9 g，tid）抗炎、调节免疫等治疗。

2012年9月12日（入院第2天），患者自诉膝关节疼痛，给予美洛昔康胶囊7.5 mg抗炎、止痛。患者心电监护结果显示房颤，且该患者半年内有房颤频发的病史，给予盐酸胺碘酮片（0.2 g，tid）行房颤转复治疗，硝苯地平控释片（30 mg，qd）、培哚普利片（4 mg，qd）降血压，进一步减轻心脏负荷，延缓、阻止甚至逆转左心室重构。予以琥珀酸美托洛尔缓释片（47.5 mg，qd）控制心室率。考虑患者胃窦溃疡，给予埃索美拉唑肠溶片（20 mg，bid）以及瑞巴派特片（1000 mg，tid）保护胃黏膜。

2012年9月13日药师建议停用埃索美拉唑肠溶片，改用泮托拉唑肠溶片，同时给予骨化三醇胶丸（0.25 μg，bid），以促进肠道对钙的吸收。医师采纳此建议。

2012年9月14日结合患者葡萄糖耐量实验（OGTT）结果，患者2型糖尿病诊断成立，药师建议给予阿卡波糖片（50 mg，tid）以控制血糖。医师采纳此建议。

2012年9月21日患者血压120/70 mm Hg，无胸闷胸痛症状，心率72次·min-1，窦性率齐，生命体征平稳，予以出院。

3 临床药学监护

3.1 类固醇性糖尿病的监护

患者在2012年4月10日于本院内分泌科诊断为类风湿关节炎，之后规律服用维持剂量的甲泼尼龙片（早4 mg，晚2 mg）。测糖化血红蛋白值及进行OGTT，结果排除糖尿病。根据糖皮质激素临床应用的基本原则，长期口服者应密切监测其不良反应，如感染、代谢紊乱（水、电解质、血糖、血脂）、体质量增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死等。文献[1]报道临床上高龄、肥胖及有糖尿病家族史的患者长期应用糖皮质激素易发生类固醇性糖尿病，应加强监测，避免漏诊，防止急慢性并发症，减少感染的机会；同时应注意规范激素使用的方法和疗程。

患者入院第1天查血糖（4.0 mmol·L-1）正常，临床药师建议严格监测血糖并复查糖化血红蛋白，必要时行OGTT实验。入院第2天查糖化血红蛋白6.5%，尚不能诊断为糖尿病。于入院后第4天行OGTT，查得空腹血糖值为4.6 mmol·L-1，餐后2小时血糖为12.4 mmol·L-1。应用糖皮质激素过程中出现血糖升高，同时达到糖尿病标准者即可诊断为类固醇性糖尿病[2]。该患者于本次入院5个月前（尚未服用糖皮质激素）就诊于我院内分泌科，测得糖化血红蛋白值及OGTT结果可排除糖尿病。结合本次入院OGTT结果，该患者可确诊为类固醇性糖尿病。研究[3]发现，类固醇性糖尿病血糖变化有其自身的临床特点：血糖以午餐后血糖至睡前血糖升高为主，自21：00血糖开始下降，至凌晨03：00～07：00最低（以强的松晨07：00口服为例），空腹血糖多正常或轻微增高。临床上轻型病例无禁忌证可口服阿卡波糖治疗，其应用胰岛素（tid）的分配特点为：午餐前胰岛素用量 > 晚餐前胰岛素用量 > 早餐前胰岛素用量。临床药师建议阿卡波糖片（50 mg，tid）与饭同服，并严密监测早、中、晚餐后血糖。医生采纳此意见，患者在住院期间血糖控制平稳。

3.2 质子泵抑制剂与氯吡格雷的相互作用

该患者有胃窦溃疡史，因类风湿关节炎需长期口服甲泼尼龙片和美洛昔康胶囊，两者均有胃肠道不良反应，易诱发或加剧胃溃疡，甚至造成消化道大出血或穿孔。入院后行胃镜：胃窦溃疡（A2期）。医生予以抗酸（铝碳酸镁片）、保护胃黏膜（瑞巴派特片）、抑制胃酸分泌（埃索美拉唑肠溶片）的治疗，该患者同时还服用抗血小板药物硫酸氢氯吡格雷片。氯吡格雷是前体药物，在体外无活性，需在体内多种细胞色素P450酶的作用下转化成有活性的代谢物从而发挥抗血小板作用。研究[4-5]表明氯吡格雷在体内仅有不到15%的原型药物可以通过细胞色素P450酶介导的两步反应转化成为活性代谢产物。CYP2C19酶是氯吡格雷代谢的关键酶[6]，也是埃索美拉唑肠溶片的主要代谢酶，两者合用会影响氯吡格雷经肝脏细胞色素P450酶代谢转化成活性代谢物，从而影响氯吡格雷发挥抗血小板聚集作用，因此药师建议将埃索美拉唑肠溶片改为泮托拉唑肠溶胶囊。与奥美拉唑、埃索美拉唑相比，泮托拉唑对细胞色素P450作用小，与其他药物相互作用少，医生予以采纳并及时调整用药方案。

3.3 药物引起骨密度、肝功能及甲状腺功能改变的监护

该患者因类风湿关节炎需长期口服甲泼尼龙片。糖皮质激素对钙、磷在肠道吸收和在肾小管内的重吸收皆有抑制作用，使尿钙排除增加，血钙降低，长期使用会造成骨质疏松，在老年女性患者中发生率尤高。临床药师建议加用骨化三醇胶丸防治骨质疏松，同时密切关注患者的电解质。

冠状动脉粥样硬化性心脏病患者应尽早、长期使用他汀类药物。该类药物除了调节血脂外，还具有抗炎、稳定斑块、改善内皮、抗血小板、预防心律失常等作用，尽早应用可明显改善预后[7]。

他汀类药物最严重的不良反应为横纹肌溶解综合征，严重者可致死。不良反应发生的概率依次为：辛伐他汀、洛伐他汀 > 普伐他汀 > 阿托伐他汀 > 瑞舒伐他汀。临床上常用的是阿托伐他汀与瑞舒伐他汀，不良反应相对较小，调脂效应明显。瑞舒伐他汀钙片是他汀类药物中唯一证实可以逆转斑块的药物。当患者产生肌肉组织疼痛、无力等现象时要及时查CK、CK-MB，必要时调整剂量或停药。在少数服用他汀类药物的患者中观察到剂量相关的转氨酶升高。临床药师对患者在院服药期间的肝功能、CK、CK-MB进行监护，未发现明显异常。

该患者因阵发性房颤发作给予胺碘酮复律，而胺碘酮可阻断甲状腺激素的合成和释放，直接损害甲状腺细胞，可引起甲状腺功能亢进及减退[8]，临床药师建议在患者住院期间定期复查游离甲状腺激素。该患者入院和出院时分别查游离甲状腺激素，结果FT3、FT4、促甲状腺素均无异常。

3.4 其他

该患者于入院后第5天09:20自诉胸闷、心悸。行床边心电图示：HR 109次·min-1，心房颤动。医嘱给予盐酸胺碘酮注射液150 mg + 5%葡萄糖注射液20 mL静推。20 min后，患者自诉症状稍有好转，行床边心电图示：HR 95次·min-1，心房颤动。医嘱给予盐酸胺碘酮注射液150 mg + 5%葡萄糖注射液47 mL静脉泵内滴入，滴速为10 mL·h-1，向护士说明泵入过程中要严密观察患者的心率和血压，一旦两种指标接近正常水平应立即停止泵入。由于该患者未使用心电监护仪，药师查房时发现护士测定完血压后，用秒表数患者的脉搏并计数。临床药师告知护士房颤患者的脉搏往往低于心率，按照脉搏监测数值，会导致过早停止盐酸胺碘酮的泵入。护士采纳此建议。

3.5 用药教育

患者住院期间，药师从用药目的、服药方法、注意事项、用药依从性等方面对患者进行用药宣教，如糖尿病患者需要严格控制饮食，严密监测血糖，降低感染的风险，同时需预防尿路感染和呼吸道感染。行冠脉造影术后发现该患者冠状动脉存在十多处大于70%的狭窄，且血管扭曲严重，同时考虑到胃窦糜烂，不宜进行经皮冠状动脉支架植入术，医生放弃行经皮冠状动脉支架植入术。经与患者分析行冠脉造影+经皮冠状动脉支架植入术的风险与获益，警示术后服用抗凝药可能导致消化道大出血的风险，得到患者及家属的理解与配合。告知患者他汀类药物降血脂效果晚上服用较好。详细罗列出院带药的用法用量、注意事项及临床药师的联系方式。为其制定了出院随访的计划和自我监护的要点，如发现有便血或大便颜色异常、牙龈出血、肌痛等不适症状时需及时与医生及临床药师联系。

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