狼疮性肾炎合并肺部感染患者的药学监护

田书慧，任天舒，史国兵，赵庆春，丁 宁（.沈阳军区总医院药剂科，辽宁 沈阳 0840；2.沈阳药科大学药学院，辽宁沈阳 006；.沈阳军区总医院肾脏内科，辽宁 沈阳 0840）

狼疮性肾炎合并肺部感染患者的药学监护

田书慧1,2，任天舒1，史国兵1，赵庆春1，丁 宁3（1.沈阳军区总医院药剂科，辽宁 沈阳 110840；2.沈阳药科大学药学院，辽宁沈阳 110016；3.沈阳军区总医院肾脏内科，辽宁 沈阳 110840）

1例女性狼疮性肾炎患者，入院后因使用糖皮质激素并发肺部感染及消化道不适症状，给予头孢哌酮钠舒巴坦钠、瑞巴派特片等治疗后症状改善，其后予以环磷酰胺及对症支持治疗。结合患者病情特点，药师对该患者进行全程药学监护，主要包括抗菌药物、糖皮质激素、免疫抑制剂的使用以及药品不良反应的监测，同时对可能存在的潜在风险提出建议，提高患者用药依从性。经对症治疗，患者病情好转出院。

狼疮性肾炎；肺部感染；临床药师；药学监护

狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN）是系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）累及肾脏所引起的一种免疫复合物性肾炎，是SLE主要的合并症和死亡原因。对于狼疮性肾炎的治疗，临床上多采用糖皮质激素或免疫抑制剂，但易造成患者免疫力低下，合并感染，甚至危及生命。依据最新指南[1]，对不同肾脏病理分型患者采取不同治疗方案。本文通过对1例狼疮性肾炎合并肺部感染患者的药学监护，总结该类患者的药学监护要点，为临床治疗提供参考。

1 病例资料

患者，女性，20岁，于2012年5月初无明显诱因出现发热，最高体温达37.5 ℃，伴咳嗽、咳黄色痰，自服退热药后体温降至正常，但逐渐出现颜面及双下肢浮肿。5月18日于当地医院化验:血红蛋白76 g·L-1；尿常规示:尿蛋白3+，24 h尿蛋白定量为6.5 g·d-1；血清白蛋白31 g·L-1；抗核抗体谱示:抗SS-A抗体（+），抗ds-DNA（+）。初步诊断:系统性红斑狼疮，予降压、降尿蛋白等对症治疗后症状略有改善（具体不详，未使用激素及免疫抑制剂）。6月19日患者无明显诱因出现视物不清，自测血压170/110 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），为进一步诊治于6月21日入我院肾内科治疗。查体:T 37.1 ℃，P 84次·min-1，R 18次·min-1，BP 180/100 mm Hg，贫血貌，双下肢轻度浮肿。SLE疾病活动指数（SLEDAI）评估:19分。肾功能及蛋白:血清尿素8.96 mmol·L-1，胱抑素C 1.88 mg·L-1，血清白蛋白26.6 g·L-1，血清前白蛋白123 mg·L-1；溶血全项:抗人球蛋白试验AHG（++）、抗人球蛋白试验IgG（++）。心电图示:QRS低电压，T波倒置，QT延长。心脏彩超示:大量心包积液，EF 0.66，A/E ＜ 1。诊断:系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎。既往无其他疾病，无特殊用药史，无药物及食物过敏史。

2 主要治疗经过

入院当日给予患者静滴乌拉地尔（50 mg，泵入），口服硝苯地平控释片（30 mg，bid），美托洛尔片（12.5 mg，q 12 h）降压；呋塞米、螺内酯利尿，减轻水肿；口服泼尼松片（20 mg，tid）控制病情；第5天尿蛋白定量结果回报1.07 g·d-1，为明确肾脏病理类型行肾活检术；入院后第10日患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，加用阿奇霉素片（500 mg，qd）预防感染；第12天咳嗽无明显好转，血常规示中性粒细胞91.3%，将阿奇霉素改为注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠（3 g，q 12 h，ivgtt）抗感染；第13天肺CT示双肺炎症，肾活检病理诊断为狼疮性肾炎Ⅳb期（弥漫性重度系膜增生及系膜基质增多，毛细血管呈“白金耳”样改变，肾小球见细胞性新月体生成），医生决定待感染控制后拟行激素冲击治疗；第17天患者咳嗽及咳痰症状缓解，复查胸片提示炎症病灶明显改善，但尿常规及24 h尿蛋白定量均未见明显好转，因此医师给予连续3 d甲泼尼龙琥珀酸钠粉针（500 mg，ivgtt）冲击治疗；第22天复查24 h尿蛋白定量，显示为3+，提示患者仍处于狼疮活动期，病情未得到明显控制，加用环磷酰胺（CTX）粉针（0.6 g，ivgtt）治疗；第23天患者出现肉眼血尿，不除外由CTX所致的出血性膀胱炎，或肾脏病情加重所致；第27天复查血常规示血小板计数下降至28×109·L-1，给予升血小板药物重组人白介素-11注射液（3 mg，ih）；第33天复查血常规示血小板计数升至68×109·L-1，病情基本控制，第34天出院。

3 临床药学监护

3.1 抗菌药物的应用

SLE以自身免疫缺陷、多系统损害为特征，其治疗依赖激素及免疫抑制剂，因此易诱发感染，尤以呼吸道感染最为多见，致病菌多以G－杆菌为主，较常见为大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌等[2-4]。患者入院初使用糖皮质激素治疗后出现疑似肺部感染症状，经验性给予大环内酯类阿奇霉素治疗，用药3 d后病情无明显好转，同时结合肺CT提示双肺炎症性改变，血常规回报中性粒细胞为91.3%，痰培养及血培养无明显阳性结果，考虑为医院获得性肺炎。依据《医院获得性肺炎治疗指南》，使用糖皮质激素后医院获得性肺炎致病菌多为铜绿假单胞菌[5]，以头孢菌素类（如头孢吡肟、头孢他啶），或有抗铜绿假单胞菌活性的碳青霉烯类（如亚胺培南、美罗培南），或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如哌拉西林钠他唑巴坦钠、头孢哌酮钠舒巴坦钠等）联合有抗铜绿假单胞菌活性的氟喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星），或氨基糖苷类（如阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素）等药物为治疗首选。临床实践也证明，头孢哌酮钠舒巴坦钠对中重度下呼吸道感染有明显疗效[6]。使用头孢哌酮钠舒巴坦钠（3 g，ivgtt，q 12 h）6 d后患者感染症状基本消失，提示抗感染治疗有效。同时结合患者肾功能指标，血肌酐清除率为57 mL·min-1，无需调整剂量。

3.2 糖皮质激素的使用

参考相关指南[1，7]，对于重症系统性红斑狼疮分为初始的诱导治疗及后期的缓解治疗，为迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解，起始多选用静滴足量糖皮质激素（甲泼尼龙500 ～ 1000 mg，连续3 d）联合免疫抑制剂，后转为口服糖皮质激素（0.5 ～ 1.0 mg·kg-1），待病情控制后缓慢减量，缓解阶段长期维持低剂量激素治疗。该患者入院初因免疫功能较低，同时合并感染，待控制感染后方进行激素诱导治疗，即静滴甲泼尼龙500 mg，连用3 d，复查尿常规回报:蛋白3+，潜血3+；24 h尿蛋白定量为9.84 g·d-1，缓解不明显，提示患者处于狼疮活动期，给予免疫抑制剂CTX 0.6 g，ivgtt。随后继续大剂量口服糖皮质激素，即泼尼松片20 mg，tid。有文献[8]指出，对中、大剂量糖皮质激素的疗程一般不超过8 ～10周，减量后可维持相对时间长一些，一般遵循“先快后慢”、“先大后小”的原则，如对初始治疗剂量为60 mg·d-1者，可直接减量至40 mg·d-1，然后每1 ～ 2周减原剂量的10%或5 mg，当剂量＜ 7.5 mg·d-1后可维持相对时间长一些。因SLE患者病情个体差异大，目前尚未形成一致的具体减量剂量。在病情活动时一日量宜分次给药，病情稳定后改为模拟激素生理分泌周期（晨起顿服或间日顿服给药）。因需长期服用糖皮质激素，故选择中效制剂泼尼松，较短效制剂能发挥较强的抗炎作用，较长效制剂能减轻对下丘脑-垂体-肾上腺素轴（HPA）的抑制。

3.3 免疫抑制剂的使用

参考相关指南[1，7]，对肾活检为Ⅲ/Ⅳ型患者的诱导治疗，推荐霉酚酸酯（MMF，口服2 ～ 3 mg·d-1，疗程为6个月）或CTX（大剂量为每月500 ～ 1000 mg·m-2，疗程为6次剂量，或小剂量每2周500 mg，疗程为6次剂量，静滴）联合糖皮质激素。对于伴新月体形成的狼疮患者，指南推荐使用大剂量CTX治疗。该患者肾活检病理结果回报为弥漫增殖性伴新月体形成；给予CTX 600 mg，ivgtt，同时为避免潜在的ADR（如出血性膀胱炎），予以谷胱甘肽预防治疗。同时告知患者使用此药的风险及可预知的不良反应，如生殖毒性（大剂量环磷酰胺可引起年龄相关性的闭经，如年龄 ＜ 25岁时发生率为12%），出血性膀胱炎。

3.4 药品不良反应的监测

3.4.1 监测血压患者入院时BP 180/100 mm Hg，P 84次·min-1，伴头痛、视力模糊，同时合并下肢浮肿，累及脑、心、肾等多器官，为高血压危象，当时给予乌拉地尔50 mg + 0.9%氯化钠注射液50 mL泵内注入，硝苯地平控释片联合美托洛尔片协同降压，同时联合呋塞米、螺内酯利尿治疗。硝苯地平联合美托洛尔降压，前者可以拮抗美托洛尔所致的交感神经抑制作用，后者可以减轻硝苯地平可能导致的踝部水肿，能够协同降压，同时降低不良事件风险。患者行甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗后血压升至180/110 mm Hg，除与患者病情进展相关外，查阅患者当前用药，不排除与激素冲击治疗有关，因血压过高易继发狼疮脑病，诱发癫痫。叮嘱患者坚持规律服用降压药物，以免突然停药或漏服药物导致的血压反跳，若感觉明显头昏、头痛、躁狂等症状时，应立即告知医生以对症治疗。

3.4.2 监测消化道反应糖皮质激素可刺激胃酸分泌、抑制胃黏液分泌、降低胃黏膜抵抗力，从而诱发或加重消化性溃疡，甚至掩盖溃疡的初期症状，以致出现突发出血和穿孔等严重并发症。质子泵抑制剂及H2受体拮抗剂可通过抑制胃酸分泌、促进溃疡愈合的作用对抗激素所引起的消化道不良反应。患者入院时食欲欠佳，服用激素后食欲明显下降，自述反酸、胃胀，给予奥美拉唑肠溶片（20 mg，bid）、瑞巴派特片（100 mg，tid）、莫沙必利片（5 mg，tid）对症治疗，3 d后患者消化道症状有所改善。告知患者食欲减退为激素可预知的临床常见不良反应，应规律服用对症治疗的胃黏膜保护药，以防诱发溃疡。同时注意观察大便颜色，并监测便隐血，以防消化道出血。

3.4.3 监测出血风险SLE是一种免疫介导的弥漫性结缔组织疾病。除呼吸系统外，该病还可累及血液系统，其中以白细胞及血小板减少较为常见[9]。该患者入院时血小板计数为120×109·L-1，无明显异常。在应用CTX冲击治疗后第3天，复查血常规示血小板计数达危急值28×109·L-1，伴血尿，考虑不排除CTX诱发的血小板减少，故加用重组人白介素-11（rhIL-1l）3 mg，qd，ih。血小板计数多于冲击治疗后2 ～ 3 d开始下降，7 ～ 10 d降至最低，一般治疗2周左右恢复正常。rhIL-1l为一种促血小板生长因子，可直接刺激造血干细胞和巨核祖细胞的增殖，诱导巨核细胞的成熟分化，增加体内血小板的生成，从而提高血小板计数。临床应用表明，与对照组相比，rhIL-1l具有明显的升血小板疗效，可缩短血小板减少的持续时间，停药后亦可维持药效[10]。药师提示:用药期间应定期检查血象（一般隔日一次），注意血小板数值的变化，在血小板升至100×109·L-1时可考虑停药。用药第6天复查血小板升至68×109·L-1，提示治疗有效，继续当前治疗。

4 讨论

LN的治疗多采用糖皮质激素或免疫抑制剂，易造成患者免疫力低下，合并感染，尤以肺部感染较常见，但同时需与狼疮性肺炎相鉴别，后者多为LN的并发症，可联合患者临床体征、X线及细菌学等明确诊断以对症治疗。对于伴有肺部感染的患者，在药物选择上应尽量依据细菌培养结果选择有针对性的抗菌药物。该患者起病急，进展快，对常规糖皮质激素治疗不敏感，除伴发肺部感染外，还出现消化道及血液系统不耐受现象，不排除由激素类药物引起，对症予以抗感染、治疗原发病及保护胃黏膜等治疗，患者病情好转。此外，患者接受免疫抑制剂治疗时突然出现严重的血小板降低，可能由疾病进展引起，亦不能排除免疫抑制剂CTX所致，故给予升血小板等对症治疗。在整个治疗过程中，药师严密监测患者的临床症状，及时给予药学监护及用药教育，提高了患者在治疗过程中用药的依从性。

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Pharmaceutical care on a patient with lupus nephritis combined with lung infection

TIAN Shu-hui1,2, REN Tian-shu1, SHI Guo-bing1, ZHAO Qing-chun1, DING Ning3(1. Department of Pharmacy, General Hospital of Shenyang Military Region, Shenyang 110840, China; 2. Pharmacy College of Shenyang Pharmaceutical University, Shenyang 110016, China; 3. Department of Nephrology, General Hospital of Shenyang Military Region, Shenyang 110840, China)

One female patient with lupus nephritis got pneumonia and digestive discomfort due to administration of glucocorticoid after admission. Symptoms relieved with the treatment of cefoperazone sodium/sulbactam sodium and rebamipide tablets, then the cyclophosphamide associated with other supportive treatment were prescribed. Considering the patients' condition, clinical pharmacist took pharmaceutical care on the utilization of the antibacterials, glucocorticoids, immunosuppressants, while monitored the adverse drug reaction (ADR) during the treatment, and offered advice for the potential risks, as well as enhanced the medication compliance. The patient recovered well and discharged after symptomatic treatment.

Lupus nephritis; Lung infection; Clinical pharmacist; Pharmaceutical care

R978.1

A

1672 – 8157(2014)02 – 0098 – 03

2013-10-12

2014-01-14）

史国兵，男，主任药师，主要从事临床药学服务、医院制剂研发与生产管理工作。E-mail:sysgb@126.com

田书慧，女，在读硕士研究生，E-mail:shuhui_ tian@126.com