利比里亚绥德鲁维和任务区恶性疟原虫对双氢青篙素哌喹片的抗药性观察

孙逊 安亮恩 左卉川

(解放军白求恩国际和平医院呼吸科，*烧伤科 ，**干部病房，河北石家庄 050082)

青蒿素类药物是目前世界上治疗恶性疟原虫最有效的药物,但是近年青蒿素耐药不断有报道。因此，青蒿素类药物的合理应用显得十分重要。WHO于2006年在《疟疾治疗指南》中指出，应停止青蒿素单方制剂的生产和销售，必须应用以青蒿素类药物为基础的复方制剂治疗，以延缓青蒿素类药物的抗药性。本研究对近年来中国第13批驻利比里亚绥德鲁维和二级医院收治的69例恶性疟患者的诊治情况进行分析，以探讨该地区恶性疟原虫对青蒿素类药物的耐药情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年3月—2012年11月中国第13批驻利比里亚绥德鲁维和二级医院收治的恶性疟患者69例，年龄21～48岁，平均年龄30岁；门诊患者64例，住院患者5例；男性61例，女性8例；来自利比里亚35例、巴基斯坦16例、印度7例、中国6例、加纳2例、斐济2例、肯尼亚1例。

1.2 疟原虫检测方法 采用美国IMI公司生产的试剂卡Binax NOW做快速疟原虫检测(rapid diagnostic test，RDT)；所有患者均在初诊1～3 d内行单次或多次RDT。患者服药前均行厚/薄血涂片镜检，观察有无疟原虫环状体/滋养体。

1.3 治疗 采用重庆华立岩康制药有限公司生产的双氢青蒿素哌喹片(商品名：科泰复,每片含双氢青蒿素40 mg、磷酸哌喹320 mg)治疗，首次剂量2片，6～8、24、32 h各服2片，一个疗程总剂量8片。患者就诊时行血常规检查，若有发热、腹泻、黄疸、咳嗽等症状，即做便常规、肝功能、胸X线片等检查，并采取对症治疗。服用双氢青蒿素哌喹片48 h后复查RDT阳性且镜检仍可见红细胞内环状体者，则给予改口服复方磷酸萘酚喹片(云南省昆明制药集团公司生产，总量含磷酸萘酚喹400 mg、青蒿素1000 mg)，一次口服8片(每片含青蒿素0.125 g，磷酸萘酚喹碱基50 mg)。

1.4 恶性疟原虫对双氢青蒿素哌喹片耐药性的评价 双氢青蒿素哌喹片首剂服用48 h后复查RDT并镜检血涂片，观察有无环状体/滋养体，以此初步评判疟原虫对双氢青蒿素哌喹片的敏感性，并作为患者是否适合继续应用双氢青蒿素哌喹片的初步依据。

2 结 果

69例患者在初诊1～3 d时RDT检测均为阳性，发热超过48 h者首诊RDT检测均为阳性；服药前厚/薄血涂片镜检显示，38例可见红细胞内环状体和(或)滋养体。服用双氢青蒿素哌喹片48 h后复查，RDT阴性59例，阳性10例，转阴率85.5％(59/69)。10例RDT阳性者中2例镜检仍可见红细胞内环状体，此2例均改为口服复方磷酸萘酚喹片治疗，一次口服8片，2 d后2例镜检均未见疟原虫环状体，故判断疟原虫对双氢青蒿素哌喹片的耐药率为2.9％(2/69)；其余8例RDT阳性但镜检未见环状体和(或)滋养体者未再服药，每日复查，多数患者RDT均在3 d内转阴，仅1例在8 d后转阴。5例患者发热超过3 d(包括上述2例服用复方磷酸萘酚喹者)，其中2例就诊时已并发呼吸道感染，治疗5 d后体温均恢复正常。

3 讨 论

青蒿素类药物是1971年首次由中国药学工作者从菊科植物黄花蒿叶中提取分离取得的，是目前世界上治疗脑型疟和抗氯喹恶性疟最有效的药物，青蒿素及其衍生物的抗疟作用具有迅速、高效、低毒且与多数抗疟药无交叉抗性等特点[1]。但是，近年来也有关于恶性疟对青蒿素耐药的报告[2-3]。

本研究对69例恶性疟患者采用双氢青蒿素哌喹片进行治疗，由于条件所限，无法对抗疟药行体外试验以及WHO标准化的7 d和4周法体内实验，而仅通过显微镜下观察红细胞内疟原虫的滋养体和环状体，作为判断疟原虫是否产生耐药性的依据。在恶性疟发作时采血，镜下仅见环状体；发作数小时后，因晚期滋养体寄生的红细胞滞留在皮下脂肪和内脏微血管中，故外周血也不易检出。因此，本研究采用经肘静脉采血。本组病例初诊时RDT检测结果均为阳性，但仅有55.1％(38/69)镜下可见环状体/滋养体。恶性疟患者口服双氢青蒿素哌喹片48 h后，不耐药的疟原虫均被杀死，虫体消失或虫体寄生的红细胞被巨噬细胞吞噬，故镜下在红细胞内无环状体及大滋养体；若红细胞内仍有环状体红内期早期形态疟原虫，则疟原虫可能对双氢青蒿素哌喹片产生耐药，应换药治疗或延长疗程。本组患者服药一个疗程结束48 h后仅2.9％(2/69)患者可见红细胞内环状体即疟原虫对双氢青蒿素哌喹片产生耐药性。由于本研究中的患者均为联合国工作人员，几乎无诱使当地疟原虫对该药产生耐药性的可能，所以双氢青蒿素哌喹片可继续在任务区使用。

WHO推荐用RDT快速诊断疟疾，我院采用的Binax NOW试剂卡共有C(对照)、T1、T2 3个条带，在C显色的情况下，T1单独显色为恶性疟单独感染，该条带以恶性疟原虫所分泌的组氨酸蛋白Ⅱ(HRP-Ⅱ)为检测目标；T2单独显色为3日疟、间日疟或卵形疟单独或混合感染，该条带以3种疟原虫共同分泌的盘状抗原为检测目标；T1和T2均显色，则为恶性疟和其余3种疟疾部分或全部混合感染。本组69例均有T1显色，绝大多数为T1单独显色。Binax NOW试剂卡的缺点是不能区分活体和死体抗原，若疟原虫密度高，则尽管虫体已死，检测结果仍会持续一段时间阳性，这使RDT不能作为判断抗药性的指标。如何简单、准确地在体检测恶性疟原虫对青蒿素类药物的抗药性，尚有待进一步研究。

[1]李雪平,杨亚明.恶性疟原虫对青蒿素类药物抗药性的研究进展[J].中国热带医学,2008,8(12):2250-2253.

[2]杨沧江.1例恶性疟对蒿甲醚抗性报道[J].实用寄生虫病杂志,2000,8(3):101.

[3]苏林光,王英,贾杰.抗蒿甲醚恶性疟2例[J].中国寄生虫病防治杂志,2001,14(1):66.