非发酵革兰阴性杆菌感染及耐药性研究

张贵堂 (山东省枣庄市山亭区人民医院，山东 枣庄 277200)

非发酵革兰阴性杆菌大多产生能水解β-内酰胺类抗菌药物的灭活酶(β-内酰胺酶)，β-内酰胺酶能裂解青霉素族和头孢菌素族抗菌药物的基本结构β-内酰胺环，从而使其丧失抗菌活性，是细菌对β-内酰胺类抗菌药物的主要耐药机制，尤其能产生超广谱β-内酰胺酶(ESBL)的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌为代表的多重耐药菌以及对氨基糖苷类及所有β-内酰胺类(替卡西林/克拉维酸除外)天然耐药的嗜麦芽窄食单包菌，是临床住院患者院内感染治疗的重点;洋葱伯克霍尔徳菌、木糖氧化无色杆菌、脑膜炎败血金黄杆菌的检出率呈现上升趋势，且多重耐药严重;卡他莫拉菌对利奈唑胺、达托霉素等天然耐药。治疗产ESBL 菌引起的感染，应根据药物敏感性试验结果合理使用抗菌药物，延缓细菌耐药性的产生。

1 假单胞菌属

临床常见的是铜绿假单胞菌，广泛存在于土壤、水、空气、人体皮肤、肠道、呼吸道等，为条件致病菌，是医院感染的主要病原菌之一［1］，并可污染各类液体甚至消毒溶液，常导致医院感染［2］，在人体免疫功能低下时容易引起感染，如烧伤感染、呼吸道感染、泌尿道感染、皮肤感染等，也可引起心内膜炎和菌血症等。铜绿假单胞菌具有多重耐药的特性，抗菌药物在治疗3～4 d 后敏感药物变为不敏感药物，并对多种药物天然耐药。国外对于铜绿假单胞菌引起的重症感染提倡采用联合治疗的策略:亚胺培南+阿米卡星，或头孢他定+氟喹喏酮类抗菌药物可以使耐药率降至7%～10%。当然，对于顽固性的铜绿假单胞菌引起的感染，我们还应该考虑:(1)是否有生物被膜:这样的话就应先用磷霉素或阿奇霉素破膜，30 min 后再用其他抗菌药物;(2)是否有合并其他感染:铜绿假单胞菌多重耐药菌株检出比例较高，耐药机制复杂［3］，包括酶的形成(如β-内酰胺酶、ESBL 等)、靶位的改变(如青霉素结合蛋白的改变)、膜通透性的降低。碳氢霉烯类抗菌药物的使用也使铜绿假单胞菌耐药率逐年增高［4-6］，应适当控制第3 代头孢菌素和碳青霉烯类抗菌药物的使用，以有效控制及延缓耐药株的产生。临床应根据其分布特点和药物敏感性试验结果合理用药，临床医师必须重视微生物检查，一旦有铜绿假单胞菌感染，则应选择敏感药物或采取联合用药并有策略地进行替换用药，既可有效治疗铜绿假单胞菌感染，又能有效防止或减慢耐药菌株的形成［7］，对产ESBL的铜绿假单胞菌应多次反复做药物敏感性试验。

2 不动杆菌属

临床常见的为鲍曼不动杆菌，分布于自然界的水及土壤中，是人类皮肤、呼吸道、胃肠道、生殖道的正常菌群，也是条件致病菌，可引起各种感染和医院感染，在不动杆菌属中鲍曼不动杆菌的感染率最高，引起腹膜炎、脑膜炎、骨髓炎、关节炎、菌血症和肺炎等。鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制主要为产生抗菌药物灭活酶:(1)β-内酰胺酶，部分菌株还携带ESBL、头孢菌素酶(AmpC)和B 类的金属β-内酰胺酶;(2)氨基糖苷类修饰酶。由于鲍曼不动杆菌分布广泛，部分住院患者身体多部位出现定植菌，所以鲍曼不动杆菌感染给临床诊断治疗带来很多困难。每个分离菌株都应进行药物敏感性试验［8］。2010年中国细菌耐药监测网(CHINET)数据显示，不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药率为30.7%、对米诺环素为31.2%，对其他药物如亚胺培南、美罗培南、头孢吡肟、头孢他定、头孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦、阿米卡星、庆大霉素、环丙沙星等耐药率均在50%以上［9］。鲍曼不动杆菌的全耐药菌株、泛耐药菌株、多重耐药菌株已经呈现世界范围内流行，对产ESBL 的鲍曼不动杆菌需多次反复进行药物敏感性试验。

3 伯克霍尔徳菌属

临床常见的为洋葱伯克霍尔德菌，分布于水、土壤、动植物中，医院环境中的体温表、尿道管、听诊器等常被污染，也是医院感染的常见病原菌之一，可引起肺炎、伤口感染、心内膜炎、菌血症等，也是引起囊性纤维化及慢性肉芽肿患者感染的重要条件致病菌。洋葱伯克霍尔徳菌的临床检出率呈现逐年增长趋势，并且多重耐药性严重，应加强监测，合理选用抗菌药物［10］。从体外药物敏感性试验结果看，哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他定、美罗培南和复方磺胺甲唑(复方新诺明)可作为由洋葱伯克霍尔德菌引起感染的治疗药物;对该菌敏感率超过80%的抗菌药物有头孢他定、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦［11］;对亚胺培南、厄他培南等天然耐药。洋葱伯克霍尔徳菌耐药机制之一可能与产生的β-内酰胺酶和氨基糖苷类钝化酶有关，耐药机制需进一步研究探讨。

4 窄食单胞菌属

临床常见的是嗜麦芽窄食单包菌，分布于自然界，在自来水、河水、污水中均可检测到，也可寄居于人的呼吸道和胃肠道中，健康人的口咽、痰液、粪便中也可检出，为条件致病菌，是医院严重感染的重要致病菌之一。当患者由于疾病导致免疫功能低下、各种创伤性检查和治疗手段以及预先使用抗菌药物，均可增加细菌感染致病的机会而发生严重的院内感染［12］。嗜麦芽窄食单胞菌占非发酵菌感染的29.1%［13］，该菌引起呼吸道、泌尿道和伤口感染及关节炎、胆管炎、心内膜炎、脑膜炎、附睾炎、眼内炎以及腹膜透析有关的腹膜炎等。嗜麦芽窄食单胞菌耐药机制为外排系统和外膜渗透屏障作用使抗菌药物不能达到有效部位，发生靶位突变，或产生的各种水解酶、修饰酶类引起抗菌药物失活。嗜麦芽窄食单胞菌的高度耐药性和多重耐药性使临床治疗更加困难。嗜麦芽窄食单胞菌对氨基糖苷类及所有β-内酰胺类抗菌药物(替卡西林/克拉维酸除外)天然耐药，2012 年美国临床实验室标准化委员会(CLS1)推荐纸片法(KB)药物敏感性试验仅选择复方磺胺甲唑、左氧氟沙星和米诺环素3 种，最低药物抑菌浓度法(MIC)选择左氧氟沙星、替卡西林/克拉维酸、氯霉素和头孢他定4 种，可见治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染的可选择药物很少。

5 无色杆菌属

临床常见的为木糖氧化无色杆菌，多分布于水生环境，毒力较低，临床大多数的无色杆菌感染是院内获得，主要表现为菌血症、导管相关的血流感染［14］、呼吸道和泌尿道感染，可引起院内感染和爆发流行。木糖氧化无色杆菌产生的β-内酰胺酶、ESBL 是其对各种药物耐药的主要因素，更深层次的耐药机制需要进一步研究。院内感染株对多数常用药物耐药，治疗可采用2 种抗菌药物的联合疗法［15］。有报道重症监护病房(ICU)木糖氧化产碱杆菌感染患者均有侵入性操作，在发生该菌感染前均有使用广谱抗菌药物史，该菌感染直接导致的死亡率为24.2%。对木糖氧化无色杆菌进行药物敏感性试验的药物选择与假单胞菌相同，其对头孢曲松、头孢噻肟、头孢西丁、厄他培南等天然耐药，临床治疗可以使用哌拉西林及替卡西林/克拉维酸，其他则根据药物敏感性试验结果选药。

6 莫拉菌属

代表菌株为卡他莫拉菌(MC)，MC 是人和动物皮肤、黏膜及呼吸道的正常寄生菌之一，很少致病，为条件致病菌，通常引起气管炎、肺炎、眼结膜炎、中耳炎、鼻窦炎，也可引起心内膜炎、菌血症等。据国外报道［16-17］，MC 已成为呼吸道感染的重要病原菌，排在肺炎链球菌、流感嗜血杆菌之后。MC 能产生β-内酰胺酶和ESBL，对万古霉素有一定的耐药率，耐药机制需要进一步研究。MC 对甲氧苄啶、糖肽类抗菌药物、林可酰胺类抗菌药物、利奈唑胺、达托霉素天然耐药;对复方磺胺甲唑、四环素、阿莫西林/克拉维酸、红霉素、氯霉素、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等抗菌药物敏感;产生β-内酰胺酶的MC 株，提示对青霉素、氨苄西林和阿莫西林耐药。

7 金黄杆菌属

临床常见的为脑膜炎败血金黄杆菌，现转至伊丽莎白菌属［18］，改称为脑膜炎败血伊丽莎白菌或称脑膜脓毒性伊丽莎白菌。常存在于水、土壤和植物中，为条件致病菌，可从正常人皮肤、口腔黏膜、上呼吸道中检出，在机体免疫功能下降时常可引起感染［19］，是医院感染常见菌之一;可致新生儿脑膜炎，也可引起术后感染和败血症，在ICU 病房，患者感染脑膜炎败血金黄杆菌的发病率有所上升，已经引起医学界的重视。脑膜炎败血金黄杆菌主要耐药机制与其产生的ESBL 和金属β-内酰胺酶(MBL)有关，金黄杆菌属在医院感染有逐年增加趋势，多重耐药菌株明显上升［20］。脑膜炎败血金黄杆菌对含β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂如氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦敏感，也对环丙沙星、氯霉素、氨基糖苷类、四环素类敏感;对替卡西林/克拉维酸、头孢菌素类抗菌药物、碳青霉烯类抗菌药物天然耐药。美国临床实验室标准化协会(CLSI)还没有确定脑膜炎败血金黄杆菌的MIC 界定值。

目前，我国医学技术快速发展，各种抗菌药物大量使用于临床，使抗菌药物选择压力愈来愈大，由条件致病菌引起的感染不断增多，条件致病菌已经成为院内感染的重要致病菌。综上所述，7 种非发酵革兰阴性杆菌都是条件致病菌，均可引起院内各种感染。泛耐药菌、多重耐药菌株的增多，使临床治疗难度增加，为减少细菌耐药性的产生，各级医院均应加强抗菌药物管理，依据药物敏感性试验结果合理选用抗菌药物，严防滥用抗菌药物。

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