重症寻常型天疱疮继发皮肤细菌感染的护理体会

潘玉梅孙家萍封常霞

·临床护理·

重症寻常型天疱疮继发皮肤细菌感染的护理体会

潘玉梅1孙家萍2封常霞3∗

报道1例重症寻常型天疱疮继发皮肤感染患者的护理体会。合理的护理有利于疾病的痊愈。

寻常型天疱疮； 皮肤感染； 护理

2012年3月我院收治1例重症寻常型天疱疮患者,经大剂量糖皮质激素、免疫抑制剂、丙种球蛋白等治疗好转。在长时间的护理过程中,我们对重症天疱疮的护理有了更深的体会。

1 临床资料

患者女,51岁。全身出现水疱、糜烂2年,加重半年就诊。患者2年前口腔黏膜出现糜烂伴疼痛,面积逐渐扩大,曾在当地医院诊断为“口腔溃疡”,给予抗生素及对症处理,疗效欠佳。之后躯干、四肢出现水疱,绿豆至核桃大,易破溃糜烂,不易愈合。水疱、糜烂面积逐渐扩大,在当地多家医疗机构诊治(具体不详),效果差。半年前,患者皮肤糜烂面积增大,约占体表面积95%左右,表面分泌物增多,腥臭味明显,于2012年3月入住我院治疗。体检:体型瘦小,神志清,卧位,抬入病房。皮肤科检查:口腔黏膜大面积糜烂,表面血性分泌物多。全身体表95%以上面积皮肤糜烂、水疱,部分结黑痂,尼氏佂阳性。实验室检查: WBC 15．7×109/L,RBC 3．0×1012/L,Hb 82 g/L。皮损分泌物细菌培养为金黄色葡萄球菌生长。普通病理及免疫病理证实为寻常型天疱疮,天疱疮抗体滴度为1∶160。入院后诊断为寻常型天疱疮合并皮肤细菌感染、营养不良性贫血。

2 治疗及转归

给予甲泼尼龙每日120 mg静滴,根据药敏试验选用抗生素头孢哌酮/舒巴坦钠及左氧氟沙星静滴,丙种球蛋白每日8 g,每周连用3天,连续3周。注意全身营养、支持及对症处理。3周后除口腔黏膜外其余皮损全部愈合,查血常规正常,加用环磷酰胺800 mg,同时甲泼尼龙减量为每日80 mg。3周时口腔黏膜处出现白色膜状物,真菌培养为白念珠菌,加用氟康唑,每日200 mg静滴,1周后症状缓解,停用。之后患者病情稳定,糖皮质激素逐渐减量,每周继续应用环磷酰胺,住院7周后患者口腔黏膜溃疡愈合,出院。出院时口服泼尼松每日40mg。住院过程中环磷酰胺应用总量为4．0 g。

3 护理

3．1 病室环境 由于患者皮肤大面积糜烂、渗血、渗液,随时可发生感染加重及其他并发症的危险。因此,患者入院后立即入住单人病室,谢绝探视,病室每日用紫外线照射消毒,桌椅和地面用有效氯含量为500 mg/L的消佳净消毒液擦拭。室内保持整洁,温度维持在28℃～30℃,湿度50%～60%。

3．2 皮损面的护理 ①让患者裸卧于护栏床上,放支架支撑盖被,减少皮损处与床单、被套之间的接触,以避免盖被对皮肤造成磨擦。②患者所用的衣服、被褥均高压灭菌后方可使用。③因皮损面积较大,每2 h协助患者更换1次体位,以免受压过久造成皮损加重。④皮损有大量渗血渗液或脓性分泌物时,用1∶8000高锰酸钾作药浴,浸泡25 min,1以清除痂皮,减少疼痛,防止继发感染。大疱直径＞1 cm时,先用无菌注射器抽尽疱液后外用0．1%的依沙丫啶溶液湿敷。⑤因患者口腔黏膜糜烂严重,影响进食,每日用生理盐水棉球进行口腔护理,日3次。饭后给予朵贝氏液含漱,并行氦氖激光照射。治疗3周时,患者口腔糜烂处有白色膜状物覆盖,真菌检查证实为白念珠菌感染,给予4%的碳酸氢钠溶液漱口,每日4～6次。⑥患者眼睑糜烂、红肿,有脓性分泌物,睫毛已完全脱落,局部每日以生理盐水清洗后滴氧氟沙星眼药水。嘱其平时闭眼,同时用抗生素纱布覆盖,以免异物落入眼内,损伤角膜。耳廓以生理盐水湿敷去除黑痂后涂0．5%聚维酮碘,注意眼、耳皱褶处皮肤分离,以防粘连。

3．3 皮损观察 及时观察有无新发水疱,水疱是否破溃及有无感染,糜烂面渗出是否减少,口腔、眼部黏膜有无糜烂及溃疡等,发现异常及时报告医生采取相应治疗措施。

3．4 保护皮肤,预防感染 各项护理操作均需轻柔。进行静脉穿刺时,止血带不能直接在水疱或糜烂皮肤上,需垫以多层布垫才可以扎止血带,固定针头时胶布不可直接粘贴皮肤,用纱布或绷带包扎固定,测血压也应避免直接扎袖带,给患者翻身或更换床单时,不可推拉,同时保持床单平整洁净,避免因皮肤损害而加重感染。

3．5 用药的护理 该患者入院后给予大剂量甲泼尼龙静滴,大剂量糖皮质激素长期使用容易引起高血压、高血脂、高血糖、应激性溃疡、低血钾、骨质疏松等并发症,2糖皮质激素治疗期间,每日2次监测血压、心率、呼吸。密切观察糖皮质激素使用后及糖皮质激素递减时患者皮损变化。每天观察口腔黏膜有无白斑出现,多次取患者皮损分泌物行细菌及真菌培养,并及时处理。

3．6 心理护理 由于患者病情重,经济状况差,故患者及家属的思想压力均较大,希望在本院内尽快控制病情,否则患者可能放弃治疗。了解患者及家属的心理后,告知患者本病目前已确诊,只要配合治疗,治愈的希望很大,要增强治疗信心。同时介绍一些成功的病例,用良好的服务态度和精湛的医疗护理技术来获取患者的信任,使其解除思想顾虑,安心接受治疗。并详细介绍本病的治疗措施、治疗过程中可能出现的问题,应该注意的事项。同时告知患者目前主要的治疗方案是糖皮质激素治疗,且疗程长,约需要2～3年甚至更长的时间,糖皮质激素治疗的同时会出现一定的副作用,但一定不可擅自减量或停用,以免病情加重或反复。3

3．7 加强营养护理 由于患者患病时间久,全身皮肤糜烂面广泛,导致蛋白质、电解质大量丢失,加之因口腔黏膜糜烂疼痛导致进食少等原因,患者极度瘦弱,低蛋白症状明显。在治疗过程中,请营养科及时会诊,调配高蛋白、高热量、高维生素、易消化的半流质饮食,注意食物温度适宜,以减少食物对患者口腔黏膜的不良刺激,并鼓励其多饮水,静脉补充能量,输注白蛋白,新鲜血浆,以提高机体抵抗力,加快疾病痊愈。4

3．8 不良反应的预防及护理 该患者入院3周贫血纠正后开始应用环磷酰胺,应用过程中,密切观察血、尿情况,并及时向医生汇报。在首次加用环磷酰胺时,患者出现腹部不适、恶心等症状,我们及时向医生建议加用维生素B6静滴,患者上述症状缓解。患者住院3周后大部分皮损恢复正常,及时告诉患者及家属勿放松警惕,继续坚持治疗,并注意饮食中蛋白质及钾、钙剂的补充。

3．9 出院指导 (1)出院后下床活动,每日活动量不宜过大,逐渐加量。(2)按医嘱用药,每2周复诊1次。如有病情变化,随时复诊。

4 体会

重症寻常型天疱疮为皮肤科较为棘手的疾病,该病病情凶险,死亡率较高。糖皮质激素用于治疗该病以来,其死亡率较以前明显下降。该患者发病时间长,皮损面积大,一般状况差,同时合并皮肤感染、贫血等,如何在短期内尽快控制病情,使患者树立战胜疾病的信心,在治疗疾病的过程中起着极为重要的作用。本患者入院后及时应用大剂量糖皮质激素,病情很快控制,患者及家属均满意。糖皮质激素应用后会出现一系列不良反应,一定要做好各项基础护理,给予患者关心、体贴、安慰和帮助,为患者解除痛苦,才能使患者消除不良情绪,正确对待疾病和不良反应的发生,使患者以最佳的心态接受和配合各种治疗和护理,以利于疾病的痊愈和防止疾病的复发。

1钟柱英．不同盆浴时间影响大疱性皮肤病疗效的研究．广西医学,2010,32(4):486－488．

2万媛,雷翠云,万清清．1例老年重症药物疹患者合并败血症的护理．中华护理杂志,2007,42(1):47．

3杨静华,卢小红,吕小娟．糖皮质激素联合环磷酰胺治疗寻常型天疱疮致不良反应的护理．护理研究,2009,23(1A):53－54．

4赵文文,曹春艳,李健蓉．20例天疱疮病人的护理．全科护理, 2010,8(11A):2846－2847．

(收稿:2013－05－29 修回:2013－07－16)

Experience in nu rsing severe pem phigus vulgaris w ith secondary sk in in fection:one case report

PAN Yu-mei,SUN Jia-ping,FENGChang－xia.Anqiu People’s Hospital,Shandong Anqiu,261000

This paper reported our experience in nursing one patientwith severe pemphigus vulgaris secondary skin infection．An adequate nursing are helpful for the recovery of the disease．

pemphigus vulgaris；skin infection；nursing

1山东省安丘市人民医院,261000

2济南军区空军司令部门诊部,济南,250002

3山东省潍坊市皮肤病防治所,潍坊,261021

∗通信作者