老年脑出血急性期患者并发下呼吸道感染的临床特点分析

姬卫东 方 岩 王经忠 徐 辉

河南商丘市第一人民医院神经内科 商丘 476000

脑出血具有高发病率、高致残率、高复发率及高花费等特点，给社会及家庭造成严重的负担，老年患者由于年龄大、病情重、身体免疫力低等因素，易并发下呼吸道感染，诱发多器官功能不全，是病情加重和死亡的的主要原因之一。本文旨在分析老年脑出血急性期患者并发下呼吸道感染的临床特点，探讨有效的防治措施。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2010－03—2013－03在我科住院治疗的180例老年脑出血患者，按是否存在下呼吸道感染分为感染组与非感染组。感染组63例，男38例，女25例；年龄60～88岁，平均（75.43±4.45）岁。非感染组117例，男82例，女35例；年龄60～87岁，平均（74.96±5.17）岁。2组患者性别、年龄及入院时神经功能缺损评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 2组患者均根据病因、危险因素、发病机制、病变部位、病变范围给予抗栓、改善循环、抗脑水肿、脑细胞赋活剂及他汀类药物应用等治疗，同时调控血压、血糖，感染组行正规抗感染、化痰、解痉等治疗，并积极做病原学检查。

1.3 观察指标 脑出血的诊断依据参照1995年中华医学会全国第4次脑血管病学术会议制定的诊断标准［1］；下呼吸道感染的诊断标准参照1999年中华医学会呼吸病学分会制定的医院感染治疗指南［2］，出现下列3项以上者即可确立诊断：（1）出现咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛等呼吸系统症状者；（2）双肺可闻及干、湿性口罗音，呼吸音减弱和（或）不同程度肺实变体征；（3）体温升高≥37.5℃ ，伴有白细胞计数≥10×109个／L；（4）X线胸片呈炎性改变；（5）痰培养有致病菌生长。神经功能缺损程度参照1995年全国第4届脑血管病学术会议通过的脑卒中患者神经功能缺损评分（CSS）标准［1］；CSS在治疗前及出院前各评定1次，记录每位患者的住院时间。实验室指标包括血常规、血凝功能、尿常规、肝肾功能、电解质、空腹血糖、血脂及ECG等；随时记录和处理不良反应及各种并发症。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0软件包对所有数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；计数资料应用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者神经功能缺损程度评分及平均住院时间比较出院时2组患者神经功能缺损评分分别为：非感染组（12.2±10.3），感染组为（18.6±13.2），2组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。非感染组的平均住院时间为12d，感染组为21d，2组相比差异有统计学意义（P＜0.01）。感染组病死率为52.3%（33／63）；非感染组为34.2%（49／117），2组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.2 2组患者并发下呼吸道感染危险因素比较 感染组（n＝63）：吞咽障碍31例（49.2%），基础肺病27例（42.8%），糖尿病20例（31.7%），出血量≥30mL 35例（55.6%），意识障碍29例（46%）；非感染组（n＝117）：吞咽障碍20例（17.9%），基础肺病13例（11.1%），糖尿病23例（19.7%），出血量≥30mL 33例（28.2%），意识障碍18例（15.4%）。2组危险因素比较差异均有统计学意义（P＜0.05。）

3 讨论

资料表明，下呼吸道感染是老年脑出血患者最主要的并发症之一，是导致病人病情进展乃至死亡的主要原因，其发生率为10.2%［3］。脑出血后特别是多次卒中的老年患者，常合并不同程度的吞咽功能障碍，易造成误吸，当病人处于昏迷状态时，呼吸道肌肉松弛，气道塌陷，正常的生理反射减弱甚至消失，多伴有明显的舌后坠，更易发生口咽分泌物或食物的误吸导致吸入性肺炎，本研究显示存在吞咽障碍及意识障碍患者的下呼吸道感染发生率分别为49.2%和46.0%，与对照组相比差异有统计学意义；脑出血后特别是大量脑出血的患者，体内往往会发生严重的应激反应，交感神经－肾上腺髓质系统异常分泌，往血中释放大量的神经递质－儿茶酚胺，造成全身血管收缩，使大量血液积聚于压力低的肺组织，肺毛细血管内压及通透性增高，肺部瘀血水肿，肺泡内氧弥散障碍，引起低氧血症，从而成为肺炎的易患因素［4－5］。本研究显示出血量的大小与下呼吸道感染的发生率呈明显相关，出血量≥30mL组患者的肺部感染发生率明显高于对照组，差异有统计学意义。

研究显示糖尿病患者的免疫防御功能下降，其血液中的中性粒细胞、单核吞噬细胞、NK细胞、T／B淋巴细胞的免疫功能低下，尤其在血糖未得到控制时，这种改变更为明显，这是糖尿病患者易并发感染的一个重要内因［6－7］，本研究显示合并糖尿病脑出血患者的肺部感染率为31.7%，远高于对照组的19.7%；肺部基础肺疾病患者往往存在肺纤维化、肺间质水肿，毛细血管闭塞而影响气体的弥散，肺换气功能障碍，肺功能多明显下降或仅处于代偿状态，脑出血发生时会造成肺功能的进一步下降而致患者感染，本研究中有肺部基础疾病组患者的感染率为42.8%，与对照组相比差异显著。

结果显示，感染组患者出院时在神经功能缺损评分、平均住院时间及病死率方面均明显高于对照组，故在神经内科的临床工作中，应高度重视老年脑出血患者的呼吸道管理，注意房间通风，定期消毒，减少陪护及近视，在进行吸痰等侵入性操作时，严格遵守无菌操作制度，注意口咽部清洁，常规抬高床位，对于昏迷或合并球麻痹的患者尽量保持侧卧位，尽早给予鼻饲饮食，提高机体免疫力，有效减少肺部感染的发生，改善脑出血患者的预后。

［1］全国第四次脑血管病学术会议 .各类脑出血疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379.

［2］中华医学会呼吸病学分会 .医院内获得性肺炎诊断及治疗指南［J］.中华结核和呼吸杂志，1999，22（4）：201－202.

［3］张旭，李骥 .脑出血医院感染的危险因隶探讨非条件Logistic模型［J］.中华医院感染学杂志，2001，l1（1）：4－6.

［4］DemlingR.Pulmonary dysfunction after cerebral injury［J］.Cir Car Med，1990，18：768.

［5］蔡姝萍，张津华，付志新，等 .重症脑出血患者肺部感染相关因素分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2010，13（23）：47－49.

［6］余叶蓉，梁荩忠 .糖尿病患者的白细胞吞噬功能［J］.中华内分泌代谢杂志，1994，10（3）：143.

［7］王延斌，张蕴坤，白玉山，等 .老年慢性病患者周围血T淋巴细胞亚群观察［J］.中华老年医学杂志，1992，11（2）：99.