难治性高血压62例临床分析

张福英，屈跃丽

难治性高血压是在临床工作中比较常见也比较棘手的疾病，约占高血压总患者的10%［1］，患者一般都是接受了两种以上的降压药物联合治疗，但血压控制情况仍不理想，由此，患者对药物治疗丧失信心，更有甚者，另辟蹊径，从而进一步耽误病情。难治性高血压患者心肌梗死、心力衰竭、卒中、肾功能不全等严重并发症的发生率明显升高。本研究搜集2008年-2013年因难治性高血压至我院就诊的62例患者，对其临床资料进行系统的分析研究，进一步加强对难治性高血压的认识，并提高诊疗水平。

1 临床资料

1.1 诊断标准 1997年美国高血压预防诊断与治疗全国联合委员会第6次报告（JNCⅥ）标准：已经使用5种或3种以上包括利尿剂在内不同作用机制的降压药物，且已达最佳剂量的降压药物治疗时，血压仍未控制在1 4 0／9 0 mm Hg（1 mm Hg=0.133 k Pa）以下或单纯收缩期高血压者经治疗未能使收缩压下降到160 mm Hg以下的患者［2］。

1.2 一般资料 2008年-2013年因难治性高血压至我院就诊62例难治性高血压患者，男37例，女25例；年龄31岁～92岁，平均59岁；其中高血压1级3例，2级9例，3级50例；低危组5例，中危组8例，高危组21例，极高危组28例。单纯收缩期高血压13例。

1.3 靶器官损害情况 主动脉夹层1例（1.61%），左室肥大24例（38.71%），左心功能不全（EF＜50%）13例（20.97%），脑卒中（包括短暂性脑缺血发作）33例（53.22%），肾功能不全23例（37.10%），眼底视网膜出血、渗出物、动脉血管缩窄10例（16.3%）。

1.4 所用降压药物 利尿剂：氢氯噻嗪、托拉塞米、吲哒帕胺、呋塞米、阿米洛利；β-受体阻断剂：美托洛尔、阿罗洛尔；钙道道阻滞剂：硝苯地平、氨氯地平、尼群地平等；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：卡托普利、依那普利、培哚普利；血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）：厄贝沙坦、缬沙坦、氯沙坦、坎地沙坦等；α受体阻滞剂：硝普钠、乌拉地尔等；硝酸酯类：硝酸甘油、单硝酸异山梨酯。

1.5 血压控制不佳的原因 62例难治性高血压患者血压控制不佳原因：继发性高血压8例（12.90%），假性难治性高血压（经24 h动态血压监测确诊）9例（14.50%），降压治疗方案不合理（包括降压药物剂量未达标，联合用药配伍不合理等）31例（50.00%），药物干扰（非甾体抗炎药、促红细胞生成素、口服避孕药）3例（4.84%），治疗顺应性差（不能遵医嘱按时、按量服药，不能长期规律复诊）5例（8.06%）。

2 结 果

8例继发性高血压，其中肾动脉狭窄1例，后转至外院介入科治疗，失访。原发性醛固酮增多症2例，1例接受手术治疗，另1例接受醛固酮受体拮抗剂治疗。慢性肾功能不全2例，经透析治疗；嗜铬细胞瘤1例，经α和β受体阻滞剂治疗后血压降至正常，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）2例，加用BiPAP呼吸机治疗后，血压控制理想。有3例因各种原因放弃治疗，剩余6例血压仍不达标之外，其余患者接受相应治疗方案调整后，血压均控制在正常范围。

3 讨 论

分析62例难治性高血压治疗经过，总结体会如下：① 应合理选择降压药。应依据每个患者的不同特点，有针对性地选择降压药。25例患者中，有18例存在着不同程度的不合理用药。联合用药配伍不合理，例如两种钙通道阻滞剂联合使用、ACEI与ARB药物的联合使用等，应避免出现。酌情调整降压药物的剂量，不应忽视利尿剂的使用，尤其是老年患者。②在注重个体化用药原则的基础上，尽可能多种药物联合使用，可以相互抵消单一制剂的副反应，并可明显提高降压效果。尽量选择长效制剂，例如硝苯地平控释片、左氨氯地平等。可提高患者服药的依从性，并且避免产生血压骤降等现象。③认真排查影响血压控制的相关因素并着重解决［3］。糖尿病患者对降压药很容易发生药物抵抗。常需要多种降压药联合使用才能达标［4］。在指导健康生活方式基础上，给予相关的药物治疗，尽力使血糖、血脂、体重达标，可提高降压药的疗效，有助于血压最终达标。④帮助患者树立信心也非常重要，与患者耐性地沟通病情，阐述疾病发病机制，现有的治疗方案，可能存在的并发症，以及各种治疗状态下疾病的转归，使患者对疾病产生足够的认识与重视，建立起治疗疾病的信心，对难治性高血压的治疗很有帮助。⑤及时发现并纠正患者的不良生活习惯，如抽烟、酗酒、熬夜、易怒、高钠饮食等。对不良生活方式的干预对难治性高血压有时能收到意想不到的效果。且高血压患者中存在着各种各样的错误认识，归纳起来有以下几方面：血压控制正常后可停用降压药物。这是最危险的一点，例如对服用β受体阻滞剂的患者来说，突然停药会造成反跳现象。对有卒中危险因素的患者来说，会增加卒中的发病率。高血压只要没有症状就不需要治疗，这也是在民间广泛流传的一种观点，这种观点是建立在对难治性高血压及其并发症认识不清的基础上的，应加强医患沟通，使患者对难治性高血压有更加深入的认识。

治疗难治性高血压的治疗是难点，临床医生需要结合患者的特点，灵活的使用降压药物，在药物配伍的选择上一定要合理，药物的剂量也要足够。加强与患者的交流，帮助他们认识疾病，并建立起治疗疾病的信心。高血压防治，任重而道远。

［1］ 陆再英.内科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：261.

［2］ Kaplan NM.The 6th joint national committee report（JNC-6）：New guidelines for hypertension therapy from the USA［J］.Keio J Med，1998，47（2）：99.

［3］ Aueott L，Pcobalan A，Smith WC，et al.Effects of weight loss in overweight／obese individuals and long-term hypertension outcomes：A systematic review［J］.Hypertension，2005，45：1035-1041.

［4］ Lewis EJ，Hunsicker LG，Clarke WR，et al.Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes［J］.N Engl J Med，2001，345（12）：851-860.