子宫破裂3例分析

朱学英

浙江省湖州市南浔人民医院 湖州 313009

子宫破裂3例分析

朱学英

浙江省湖州市南浔人民医院 湖州 313009

子宫破裂；临床分析

子宫破裂是指子宫体部或子宫下段于分娩期或妊娠期发生裂伤，为产科严重并发症之一，威胁母儿生命。其发生率是衡量一个地区产科质量的标准之一。现将我院收住的3例子宫破裂分析报道如下。

1 临床资料

病例1：33岁，因“停经7月余，突发下腹痛1h余”于2010年7月5日入院。末次月经2009年11月8日。预产期2010年8月15日。孕期产检2次，未发现明显异常。入院前2.5h感胎动频繁，入院前1.5h感下腹阵痛，剧烈，呈撕裂样，急诊于我院。查B超提示：宫内单胎，BPD7.8cm，胎心较弱，羊水量少，胎盘明显增厚，腹腔少量游离积液暗区。查体：腹隆，轮廓不清，胎心不清。急诊全麻下剖腹探查：子宫底部横行破裂，破口长12cm，胎体及胎盘漂浮于腹腔内，胎儿已死亡，脐带饶颈三圈。娩出胎儿胎盘后行子宫修补术。修补后子宫外形呈鞍型。术中输血输液治疗，手术经过顺利，安返病房，术后抗生素预防感染及支持对症治疗后出院。

病例2：26岁，剖宫产1次，因“停经9月余，下腹阵痛25h，加剧2h”于2011年1月1日入住我院。入院时胎膜已破，胎头拨露，立即送入产房平产分娩一活婴，Apgar评10分，胎盘自娩完整。随即阴道出血不止，色鲜红，伴血块，予促宫缩药物治疗无效。急诊床边B超提示宫壁回声中断，考虑“子宫破裂”。急诊全麻下剖腹探查见盆腔无积血，子宫增大如孕4月，子宫下段原切口处浆膜层完整，肌层横行破口长约6cm，深达宫腔，行子宫修补术。术行顺利，安返病房，予抗生素预防感染及支持对症治疗后出院。

病例3：34岁，5年前平产分娩1次，有人工流产史2次。因“停经9月余，下腹阵痛6h余”于2012年7月18日入住我院。入院时有规则宫缩，宫口未开，胎膜未破。入院后宫缩加剧，第二产程患者表现疼痛难忍，精神烦躁。入院次日平产分娩一活婴，体质量3930g，Apgar评分 1min8 分，5min10 分。第一产程耗时17h，第二产程耗时40min。产时阴道出血250mL，产后2h阴道出血多，估计300mL，考虑宫缩乏力，予卡前列素氨丁三醇针250μg肌注后出血减少。产后出现低热，为弛张热，伴左侧腹部疼痛，不剧能忍。查体：宫底脐上偏右侧，左侧腹空虚，伴压痛。产后4天检查B超提示宫颈左侧壁撕裂伤伴周围血肿96mm×51mm×30mm。复查血常规示血红蛋白59g/L（产前107g/L），诊断考虑子宫下段不完全性破裂伴阔韧带血肿。予加强抗感染及促宫缩治疗，并予生大黄60g加芒硝100g左下腹外敷，1天2次，促血肿吸收。产后8天B超提示血肿较前液化。产后15天B超提示血肿较前吸收缩小约76mm×27mm×36mm。患者病情稳定出院休养。

2 讨 论

子宫破裂的原因包括梗阻性难产、子宫瘢痕、滥用宫缩剂、阴道助产手术损伤，以及子宫体本身病变如子宫畸形、子宫壁发育不良、宫腔感染史等。本文前2例原因明确为子宫畸形和疤痕子宫。第3例患者为经产妇，有人工流产史2次，而多次人工流产史，多次分娩或刮宫可使子宫壁纤维组织增生，子宫肌的弹性及扩张性减弱，或因子宫血管有过栓塞而引起子宫肌壁变薄或坏死，再次妊娠时，易发生子宫破裂[1]。叶克凤等[2]报道妊娠足月子宫自发性破裂1例考虑与产前人工流产史有关。子宫破裂的发生率目前各家报道不一，国内文献报道0.9‰～2.5‰不等，国外文献报道0.05‰～0.8‰[3]。在基层医院亦时有碰到，及时的诊断和处理，能改善预后，降低母儿死亡率。

典型的子宫破裂诊断比较容易。症状不典型的子宫破裂往往易被误诊或漏诊。例1患者孕7月余，未正规临产，无病理性缩复环及血尿等先兆子宫破裂症状，下腹痛起病突然，剧烈；查B超提示：胎盘明显增厚，需与胎盘早剥鉴别。尚需排除内外科急症，如阑尾炎、肠梗阻、急性胃肠炎等。例2疤痕子宫，阴道分娩后阴道出血不止，很容易联想到子宫破裂。虽然及时行床边B超检查，但值班医生产后未常规探察宫腔、宫颈，未能第一时间发现子宫破裂，当引起我们重视。随着剖宫产率的上升，疤痕子宫比率也在上升。有一部分疤痕子宫患者，要求再次妊娠阴道分娩。要掌握好其适应证：前次剖宫产术式为子宫下段横切口；前次剖宫产指征不存在，又未出现新的剖宫产指征；超声提示子宫下段前壁完好无损，瘢痕厚度达2～4mm；此次分娩距上次剖宫产2年以上；医院具备随时手术、输血和抢救的条件。临产后必须专人守护观察，谨慎使用缩宫素，一旦出现胎儿窘迫、头盆不称或先兆子宫破裂及时改行剖宫产，第二产程可适当阴道助产缩短产程，产后注意探查宫腔，观察尿液色泽，阴道流血情况[4]。例3患者无明显诱因，产程中无典型的撕裂样疼痛，只表现烦躁，疼痛难忍，产后患者出现左侧腹部疼痛，不剧能忍，无反跳痛，无腹膜刺激症状。但我们在处理过程中存在疏忽之处。患者分娩当晚，产房忙碌，未能仔细观察是否有病理性缩复环，亦未能持续监听胎心，及时发现胎儿宫内窘迫。产后阴道出血多，予宫缩乏力处理，未行软产道检查。产后左侧腹痛，医生没有仔细查体，而以宫缩痛处理。等到产后4天B超检查发现子宫破裂才引起重视，错过手术时机。该病例值得我们深思，敦促我们平时工作更加细致、负责。

子宫破裂的治疗原则是：一旦确诊，无论胎儿是否存活，均应在积极抢救休克的同时，尽快手术治疗。根据产妇状态、子宫破裂的程度、破裂时间及感染的程度决定手术方式。若破裂边缘整齐，无明显感染征象，可作破裂口修补术。若破裂口大且边缘不整齐或感染明显者，多行子宫次全切除术。若破裂口累及宫颈，应作子宫全切除术[5]。但对于妊娠中晚期胎肺未成熟，孕妇基本情况稳定，胎儿宫内情况良好者，可在严密监护下待治疗[6]，适时手术终止妊娠。

［1］王淑贞.实用妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，1990：432.

［2］叶克凤，张翠，全丽丽，等.妊娠足月子宫自发性破裂1例［J］.实用妇产科杂志，2013，29（3）：238.

［3］董东梅，蔡大芳，庄佩华.子宫破裂25例临床分析［J］.实用妇产科杂志，2007，23（10）：629-630.

［4］陈廉，张潇潇.瘢痕子宫妊娠分娩时机及分娩方式选择［J］.中国实用妇科与产科杂志，2010，26（8）：594-596.

［5］丰有吉，沈铿.妇产科学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2010：207-209.

［6］乔福元，赵君.瘢痕子宫破裂早期诊断与处理［J］.中国实用妇科与产科杂志，2010，26（8）：592-594.

2013-06-15