经自然腔道内镜手术现状

赵宏志

经自然腔道内镜手术现状

赵宏志

经自然腔道内镜手术是通过自然腔道(胃、直肠或阴道等)的合适位置，应用内镜切开进入腹腔完成腹腔内外科操作，避免腹壁的切口。其临床应用涉及胆囊切除、阑尾切除、结肠切除等，但技术尚不成熟，仍然面临许多实际问题。

自然腔道；内镜；手术

经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)为临床治疗开辟了新的方向。2004年，美国约翰·霍普金斯大学Kalloo等发表了经口、经胃置入上消化道内镜，将胃镜经胃壁切口置入腹腔进行肝活检的动物实验报告，从而提出了NOTES概念。NOTES技术是通过自然腔道(胃、直肠或阴道等)的合适位置，应用内镜切开进入腹腔完成腹腔内外科操作，避免腹壁切口，成为真正的无瘢痕手术，也许会给外科带来一个光明的未来[1]。但是NOTES并不成熟，随着NOTES的动物实验研究越来越多，NOTES技术逐渐完善，也逐步在临床少量应用。

1 入路选择

NOTES切口入路包括口腔、直肠、阴道、膀胱，但哪种入路是最安全的,仍不能达成一致意见。2012年，Clark等[2]对于2007年—2011年在文献上发表的关于NOTES在临床应用的文章进行了统计，包括腹腔镜辅助的NOTES操作，总计共有916名患者完成了内镜下外科操作，其中有682名行了内镜下胆囊切除术，占75%；有721名是经阴道途径完成的，占79%；有424名是单纯内镜下外科操作，占46%；有492名是在腹腔镜辅助下完成的混合NOTES，占54%。有的学者认为，阴道是内镜进入腹腔最为安全的入路，切口的切开和闭合均可以在直视下手工完成。但这会至少丧失一半的患者，并且内镜在腹腔内完成上腹部手术操作时，由于缺少支撑点，会给内镜下操作带来不便。所以，目前关于NOTES入路的选择仍是一个存在争议的问题[3]。

Scott等[4]最早报道了经阴道途径NOTES胆囊切除2例，1只动物虽然完成了胆囊切除,但发生了直肠损伤，另一只动物没有发生并发症。Kalloo等以猪为实验动物，利用现有的内镜设备，如针状刀、括约肌切开刀、扩张气囊等，成功切开胃部切口进入腹腔，并在腹腔内进行了长时间的胆囊切除术。Wagh等[5]在对猪NOTES的存活实验中得出，经胃途径的NOTES可以完成大部分腹腔内脏器、组织的手术操作，并且完成子宫、卵巢、输卵管的切除是安全可行的。Rieder等[6]的动物实验中，在内镜下利用针状刀，在距肛门15～20 cm的结肠处直接切开肠壁，成功完成了内镜下胆囊切除术。他认为，该途径行胆囊切除术可以不用翻转镜身就能得到一个正面的图像，可以得到更好的视野。

在NOTES时，进行内镜下消化道的切开过程中，常见并发症主要有大血管出血和周围脏器损伤。在NOTES中可以利用EUS来确定胃前壁合适的切口位置，避免邻近脏器的损伤。Elmunzer等[7]利用EUS在胃部选择合适的切口位置后进入腹腔，与未使用EUS行胃部切开的对照组比较，证实EUS可以显著降低切开过程中的并发症，减少对邻近脏器的损伤。

2 切口闭合

切口安全闭合问题是影响NOTES应用的障碍之一。动物实验研究证实,切口的不完全关闭与腹腔内感染、脓肿及腹膜炎等并发症密切相关[8]。目前常用的切口闭合技术有2种。

2.1 内镜夹夹闭技术 目前已经有多种内镜下的夹闭技术，但多处于动物实验阶段，安全性及可行性尚需进一步验证。Hashiba等[9]首次利用网膜填塞联合普通内镜夹夹闭的方法关闭胃穿孔。首先将大网膜拉进胃腔，利用普通内镜夹将网膜组织固定于胃壁。10只实验动物中有1例出现腹膜炎死亡，尸检发现网膜组织紧紧包裹于穿孔外侧。其他动物均成功存活。病理组织学检查发现，在网膜与胃壁之间已经完全愈合。此项技术在胃后壁切口时无法使用。Kratt等[10]在腹腔镜辅助的NOTES实验中，应用了一种新型的闭合夹子OTSC，它是一种镍钛合金金属制成的。应用前将OTSC固定于内镜的头端，将切口部位拉近，释放OTSC。该技术要求切口不能大于2 cm，切口部位不能出现血肿等使胃壁增厚的情况，否则将导致闭合困难。Raju等[11]闭合全层结肠瘘的实验中应用了一种新的内镜夹装置Inscope MultiClip Applier，可以连续释放4枚内镜夹，并且可以旋转改变钳夹方向，还可以在闭合不满意时重复使用。此装置要求内镜的操作通道必须在3.2 mm以上。

2.2 内镜缝合技术 虽然新的内镜缝合技术层出不穷，但多处于动物实验阶段，对于其安全性及有效性仍有待进一步验证。Bhat等[12]在猪模型上研究了两个新型的缝合设备，即环形锚钉技术与浆膜缝合技术。使用这两种方法闭合切口的6只实验动物，均未发生并发症，切口闭合良好，且具有操作简单、可重复性等优点。Chiu等[13]研究了一套荷包缝合设备，具有切开及封闭的双重功能，通过负压吸引将切口两侧组织掀起，同时可以做荷包缝合，然后再中央切开。在NOTES操作过程中，荷包缝线保持在原处，等操作结束退出内镜时，将荷包缝线收紧，封闭切口。

3 腹腔感染的预防

经人体自然腔道（尤其是消化道）进入腹腔，难免会给腹腔带来细菌污染。造成腹腔感染的机会可以分为两大类，一是切口的不完全关闭，有消化道渗液进入腹腔；二是在操作过程中将细菌带入到腹腔。切口闭合的安全性会随着新型内镜设备的研发及新式闭合方法的研究得到解决，怎样避免将操作过程中的细菌带入腹腔也是研究的热点问题。Meining等[14]在2010年欧洲NOTES会议中讲到，腹腔内感染的风险与进入腹腔的途径紧密相关，经结肠途径感染的风险最大，其次是胃、食管和膀胱。术前应用抗生素可以减少感染的风险，术中应用抗生素也是必要的。虽然NOTES是一种医源性的穿孔，但不等同于一般穿孔，只要内脏缝合确切，腹腔污染和感染并不会很严重，在严格遵守外科无菌操作的前提下行消化道的灌洗是必要的。

Eichhoff等[15]做了一项比较无菌处理方法预防感染的研究。用16只猪为实验动物，实验组术前应用质子泵抑制剂及洗必泰、抗生素行消化道冲洗，对照组仅用生理盐水冲洗，术后留取腹腔冲洗液送细菌培养。2周后尸检，结果发现，实验组无论是细菌培养及腹腔感染的征象都明显好于对照组。

4 临床应用

NOTES在临床中应用的报道不断增多，但由于内镜设备更新缓慢及缺乏有效的内镜操作方法，导致NOTES在临床应用中的发展比较缓慢。

4.1 经阴道途径 现在应用最广泛的NOTES是经阴道途径，该途径被认为是最安全的。自2007年，Branco Filho、Zorron等[16-17]先后报道了经阴道途径的NOTES操作，胆囊标本的分离、切除、取出均是通过内镜途径操作完成的。Ramos等[18]首次报道了一组经阴道途径的胃袖状切除术，他们在内镜视野下完成解剖、切断及标本取出等大部分手术操作。

4.2 经胃途径 经胃途径的操作大部分还停留在经腹腔镜辅助的混合NOTES阶段，因为安全地闭合切口仍是一个难题。在腹腔镜辅助下完成经胃NOTES，可以减少切口切开过程中的并发症、充分显露手术野及安全有效地关闭切口。目前完成的经胃NOTES临床操作包括胆囊切除、阑尾切除及肿瘤的活检诊断。Salinas等[19]报道了27例腹腔镜辅助的经胃内镜下胆囊切除术，术中及术后出现并发症有20%。Rao等[20]对9例患者实施了经胃内镜下阑尾切除术和其他内镜下操作。

4.3 经结肠途径 由于经结肠途径腹腔污染的机会相对要大，临床上采取该途径的NOTES相对于其他途径要少。Cheung等[21]2008年成功地完成了经结肠途径的内镜下NOTES操作。对于经结肠途径的NOTES操作，感染是需要重点关注的问题，结肠切口的闭合及术前结肠的处理也需要谨慎对待。

5 展望

NOTES作为一项新型的微创手术方式，虽然研究取得一些令人鼓舞的进展，其优势也不断被实验研究及临床实践所证实，但仍然面临许多亟待解决的难题，如切口的入路选择、安全闭合设备的开发、腹腔感染的预防方法等。我们有理由相信，随着NOTES的瓶颈问题被解决，这种新型微创技术一定能够广泛的应用于临床，使广大患者受益。

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（收稿：2013-11-10 修回：2014-02-10）

（责任编辑 石承先）

R616.2

A

1007-6948(2014)04-0455-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.04.047

天津南开医院微创外科（天津 300100）

赵宏志，E-mail:tjzhhzh@126.com