肘关节“恐怖三联征”的研究进展

侯志华，郝雪艳 （山西省宁武县人民医院骨科，山西 宁武036700）

·综述·

肘关节“恐怖三联征”的研究进展

侯志华，郝雪艳 （山西省宁武县人民医院骨科，山西 宁武036700）

肘关节损伤中“恐怖三联征”以其独特且复杂的受伤机制、诊治比较困难、并发症后遗症多、预后较差等特点越来越受到临床工作者的重视，通常认为肘关节前面的自然屏障结构能够使尺骨冠状突起到防止肘关节向后方脱位的作用.针对肘关节“恐怖三联征”的治疗，目前尚无完整清晰的定论.本文就肘关节“恐怖三联征”的特有临床表现、运动功能、损伤机制、手术治疗、术后并发症的处理作一综述.

肘关节；恐怖三联征；并发症；临床表现

0 引言

Hotchkiss［1］首次提出将肘关节中肱尺关节向后方的脱位，并同时伴随尺骨冠状突的骨折和桡骨头的骨折定义为肘关节“恐怖三联征”，由此可见，这类肘关节损伤后创伤机制复杂多变、诊治比较困难、并发症后遗症多、临床预后差，从而应引起临床工作者的足够重视.此后，有关此类损伤的研究日渐增多.

1 肘关节相关解剖学基础和特有的运动特征

众所周知，肘关节的稳定性维持靠两种结构：一种是骨性结构，另一种是软组织结构.肘关节是指包括肱尺关节（肱骨滑车-尺骨滑车凹）、肱桡关节（肱骨头-桡骨头凹）和上尺桡关节（桡骨头-尺骨桡切迹）的复合性关节，肘关节运动时屈伸活动是由肱尺关节完成的，其旋转时是由肱桡关节和上尺桡关节相互配合完成的，把肱尺关节纵轴线规定为肱尺关节的旋转中心，它是外侧肱骨小头中心至肱骨内侧髁的前下部分，这些结构中肱尺关节的骨性连接在维持肘关节稳定性中是最重要的，其中尺骨冠状突能够防止肘关节向后方运动时脱位及向后方运动脱位的趋势.另外从尺骨冠状突尖部到基底部依次附着3个重要的软组织结构：肘关节的前关节囊、肱肌和内侧副韧带前束，Armstrong［2］指出在肘关节除尺骨冠状突其他结构完整的情况下，只需要近一半的冠状突结构足可维持肘关节的稳定性，起到防止肘关节向后方脱位的作用.Chantelot等［3］认为当肘关节在活动中处于伸直位置时，尺骨冠状突也同样是承载肘关节向轴向压缩应力最大的部位之一，这与 Closkey等［4］认识有所不同，但值得肯定的是尺骨冠状突对维持肘关节的稳定性具有重要的作用，其中包括了维持肘关节的内翻稳定性、后外旋转稳定性等.Cage等［5］研究证明尺骨冠状突的尖部是一个完完全全处于关节腔内的结构，尺骨冠状突尖的骨折并不是撕脱型骨折，而是轴向性暴力造成损伤的结果.

有些学者认为桡骨小头承载了整个肘关节大约60%的轴向应力，可是 Chantelot等［3］研究发现肘关节活动在伸直位置时桡骨小头承载的轴向性压缩应力少于整个肘关节传导应力的 25%，这与以往的学者研究不尽相同，但是可以确定，只要内侧副韧带结构完整，桡骨头仍然是肘关节外翻时维持其稳定性的次要结构［6］，与之同时，桡骨头和冠状突对于维持防止肘关节后外旋转不稳有协同作用.有些学者认为肘关节骨折脱位的治疗焦点应集中到骨性结构的固定上面，但是随着临床研究的不断发展，肘关节周围的软组织越来越受到重视.

肘关节的稳定性是通过肌腱与韧带静力性和动力性机制来发挥其作用的，其中跨越肘关节的肌肉、肌腱组织是维持肘关节动力性稳定的主要结构，肱二头肌、肱肌、肘肌和肱三头肌的动力平衡作用相当重要.Armstrong等［7］研究发现，在肘关节主动活动时，较被动活动更加稳定，这就提示了肘关节动力性稳定结构同时增加了肘关节的压缩稳定性，目前为止，肘关节动力性稳定结构真正对维持肘关节稳定性的确切机制还不甚明确［8］，而内侧副韧带复合体、外侧副韧带复合体、环状韧带和关节囊是维持肘关节静力性稳定的主要结构，这些稳定结构中内侧副韧带复合体的作用主要是抗外翻应力，桡骨小头次之，外侧副韧带复合体的主要作用是抗后外旋转和内翻应力，桡侧副韧带和环状韧带在维持肘关节后外侧稳定性的功能上是一个整体，协同发挥作用.

2 肘关节“恐怖三联征”的损伤机制及治疗

肘关节“恐怖三联征”在临床上多见于车祸和高处坠落伤，它的损伤机制最常见于高处坠落时肘关节处在伸直位置（屈曲30°～过伸15°）受到来自于纵轴方向的高强度压缩与剪切暴力，造成肘关节的损伤［1］.三联征损伤为主要特征，往往同时伴有肘内侧副韧带、肘外侧副韧带、前臂骨间膜的撕裂以及桡骨和（或）尺骨的骨折、下尺桡关节的分离等情况，整个肘部和前臂的稳定结构被破坏，明显增加了不稳定性.Heim［9］提出了肘关节结构中稳定环的概念，当修复肘关节三联征时常常把累及到的前柱、内侧柱和外侧柱都要修复，这样做的目的是尽可能最大程度的恢复肘关节结构的旋转中心.在肘关节损伤严重的情况下，肘关节“恐怖三联征”单纯采取外固定来保守治疗，无针对性的进行结构重建将很难维持肘关节的稳定性，而且还有再次脱位的倾向，外固定时肘关节制动的时间过长，容易导致肘关节的僵硬，所以在临床实际工作中对此种损伤大多数医生不愿意采取保守治疗，多数主张采取早期积极的手术治疗措施，目的是尽可能让肘关节的同心圆结构和稳定性得到恢复，从而使肘关节在功能性活动范围（屈曲和前臂旋转各100°）内活动时能够减少痛苦.

肘关节“恐怖三联征”的治疗原则为早期积极手术治疗，术式多采取肘内外侧联合入路，包括：桡骨小头复位或置换，尺骨冠突骨折的复位与固定以及侧副韧带的修复［10］，最为关键的步骤是尺骨冠状突的复位固定、内侧副韧带的修复［11］.

肘关节三联征是肘部的严重损伤，一旦确诊为肘关节三联征，均需内固定治疗，治疗目的是必须恢复肘关节的稳定性，以使复杂的肘关节脱位变为简单的肘关节脱位.如果没有使肘关节的稳定结构得到良好的重建，或在重建了结构稳定的基础上没有进行及早的康复锻炼，就不会使肘关节在活动中获得良好的功能效果，所以肘关节三联征内固定治疗过程中复位，内固定手术后功能锻炼时保持肘关节同心圆结构和稳定性至关重要.

2.1 骨折的处理 肘关节三联征治疗中桡骨头骨折大多采取内固定的方式，相比之下金属假体置换后对恢复外翻稳定性效果要差，如果内侧副韧带也损伤时效果会更差，所以建议对桡骨头骨折能采取手术固定则不置换，尺骨冠状突骨折涉及到尺骨鹰嘴滑车关节面时，须将关节面解剖复位，必要时修复前方关节囊［12］.内固定时Herbert螺钉能双向加压，使内固定更加坚强，既可埋在软骨面下，又不影响关节活动，可以早期进行关节功能锻炼，能够将肘关节功能得到最大限度地改善.匡新建等［13－14］采用内外侧联合入路的方法，对于桡骨头Ⅰ型（按 Mason分型）骨折采用了克氏针和空心钉固定，Ⅱ型骨折中，采用可吸收螺钉和小 T型钢板固定，对Ⅲ型骨头骨折，应尽量保留桡骨头，但对于不能进行内固定的粉碎性桡骨头骨折早期大多行单纯桡骨头切除术，均取得满意效果.

林潮炫等［15］对于冠状突骨折，将套索缝合固定和锚钉固定进行比较发现，套索缝合固定术后并发症较少，并且获得冠状突骨折更大程度上的稳定性，当探查内侧副韧带、外侧副韧带及关节囊时，因桡侧尺副韧带常常自肱骨远端的起点处发生撕脱，所以对侧副韧带损伤修复时桡侧尺副韧带的修复尤其重要.手术时可在肱骨远端进行钻孔，用不可吸收缝线将其缝合固定或以“锚钉”固定，特别注意的是要将桡侧尺副韧带缝合在肱骨远端外侧的旋转中心，即肱骨小头圆周的中心位置，以达到重建韧带及关节囊、恢复肘关节稳定性的目的.同时 Josefsson等［16］介绍了尺骨冠状突在肘关节“恐怖三联征”中不稳定中的稳定，并且认为尺骨冠状突骨折完全愈合后将不会再复发肘关节的脱位.匡新建等［13］建议对于冠状突Ⅰ型（Regan-Morrey分型）骨折，由于冠状突骨折块较小，为了获得稳定固定的目的可将 T型钢板压在肱肌止点和部分关节囊上.

2.2 软组织损伤的处理 对于肘关节活动的稳定性，Morrey等［17］通过生物力学研究结果表明，骨与韧带在肘关节活动中发挥的作用各占50%，因此手术中韧带与关节囊等软组织的修复与骨组织的固定同等重要；对于在肘关节向后方脱位的患者中，都有肘关节外侧副韧带的损伤，且大部分同时伴有肘关节内侧副韧带的断裂，因此肘关节内侧副韧带的修复与外侧副韧带的修复同等重要.李高舜等［18］采用内外侧联合入路的手术治疗方式治疗肘关节“恐怖三联征”的结果证明，采取这种入路方式能够实现很好的手术暴露，也能较好恢复软组织与骨组织的解剖稳定性，以期获得较好的疗效.仲飙等［19］也同样采用内外侧联合入路的方式治疗肘关节“恐怖三联征”.通过手术内固定或修补肘关节稳定结构结合外固定支架维持肘关节同心圆解剖关系可以明显改善肘关节“恐怖三联征”患者肘关节的功能及预后，对此类损伤建议采用内固定结合外固定治疗.总的说来，采用内外侧联合入路的方法有助于得到良好的暴露，而坚强的内固定有利于早期功能锻炼，关节囊及内外侧副韧带等软组织的修复更有利于恢复肘关节的稳定性，要获得肘关节最大功能的康复必须进行早期的功能锻炼.

在使用外固定时 Chemama等［20］认为，只有在骨结构和韧带重建后肘关节活动仍持续不稳定的情况下才使用外固定器.对于有侧副韧带损伤，季卫平等［21］认为因其结构的特殊性而采用“锚钉”修复侧副韧带，这种固定方式能够使撕脱的侧副韧带与骨组织紧密接触缝合，术后可达到充分稳定的效果.姜义山等［22］指出尺侧副韧带（MCL）是肘关节内侧稳定的主要结构，临床上肘关节“恐怖三联征”有MCL损伤时，如果骨折复位固定后仍然存在外翻不稳定者，应修复或重建MCL.

3 术后并发症的处理

肘关节结构的稳定是维持正常肘关节活动功能的基础，肘关节“恐怖三联征”治疗过程中常遇见的并发症包括肘关节复发性不稳，关节僵硬，骨折畸形愈合和尺桡骨近端骨性融合、骨不连，肱三头肌腱挛缩，异位骨化或骨化性肌炎等.如果没有异位骨化或骨化性肌炎发生的情况，多数学者目前主张采取早期积极的手术治疗，并进行关节瘢痕粘连组织松解，关节腔内肉芽组织需要清除，挛缩的肱三头肌腱需要延长.林松等［23］认为在重建肘关节骨性组织和周围软组织稳定性结构的基础上，如果利用活动铰链外固定支架，能使肘关节得到更好的稳定，并能够进行早期功能锻炼，最大限度地改善肘关节功能.其中尺骨冠状突对维持肘关节的稳定性十分重要，最少应该保留尺骨冠状突高度的一半，肘关节活动时才能保持正常的功能状态，所以术前对尺骨冠状突骨折块的大小评估测量显得尤为重要，特别是对陈旧性的尺骨冠状突骨折要更加注意，如果骨折块达不到冠状突高度的一半则需要进行骨移植，达到维持结构的稳定.Van Riet等［24］采用结构性骨移植术，对肘关节“恐怖三联征”术后出现肘关节后半持续性脱位的6例病人进行了尺骨冠状突的重建，证明结构性骨移植对于重建冠状突改善创伤后冠状突缺失是一个不错的选择.而Papandrea等［25］对尺骨冠状突骨折脱位后引起持续性肘关节不稳21例患者进行了重建手术，认为尺骨冠状突骨折造成关节脱位经过一期治疗后残留的肘关节不稳定基本上通过二期重建手术很难纠正，因此建议对这类复杂损伤应该进行一期积极合理的固定、修复与重建.肱桡关节在肘关节外翻时能起到应力对抗的重要作用，因此病人有桡骨头骨折时，采取一期手术治疗时需切除桡骨头，二期手术重建桡骨头，对于维持肘关节结构的稳定性有重要作用［23］.

4 结语

由于肘关节“恐怖三联征”的创伤复杂机制，决定了受伤患者即使接受了规范系统的治疗，也达不到预期的理想效果，不可能恢复到受伤前的功能状态，只有明确诊断引起足够重视，重建肘部骨性组织和软组织的稳定性，并进行早期功能锻炼，才能获得较好的治疗效果.总之，对肘关节“恐怖三联征”采取积极的手术治疗，可以更大限度地减少并发症的发生.早期诊断、早期正确的手术治疗、术后再配合积极的适当合理的功能锻炼是提高疗效、改善损伤后肘关节功能恢复，避免造成不良后果的关键.

［1］Hotchkiss RN.Fractures and dislocation of the elbow.In：Rockwood CA，Green DP，Bucholz RW，Heckman JD，eds.Rockwood and Greens Fractures in Adults［M］.4thed.Philadelphia，PA：Lippincott-Raven，1996：929－1024.

［2］Armstrong AD.The terribletriad injury of the elbow［J］.Curr Opin Orthop，2005，16（4）：267－270.

［3］Chantelot C，Wavreille G，Dos-Remedios C，et al.Intra-articular compressive stress of the elbow joint in extension：an experimental study using Fuji films［J］.Surg Radiol Anat，2008，30（2）：103－111.

［4］Closkey RF，Goode JR，Kirschenbaum D，et al.The role of coronoid process in elbow stability.A biomechanical analysis of axial loading［J］.J Bone Joint Surg Am，2000，82（12）：1749－1753.

［5］Cage DJ，Abrams RA，Callahan JJ，et al.Soft tissue attachments of the ulnar coronoid process.An anatomic study with radiographic correlation［J］.Clin Orthop，1995，320：154－158.

［6］Pomianowski S，Morry BF，Neale PG，et al.Contribution of monoblock and bipolar radial head prostheses to valgus stability of the elbow ［J］.J Bone Joint Surg Am，2001，83（12）：1829－1834.

［7］Armstrong AD，Dunning CE，Faber KJ，et al.Rehabilitation of the medial collateral ligament-deficient elbow：an in vitro biomechanical study［J］.Hand Surg［J］，2000，25（6）：1051－1057.

［8］Papatheodorou LK，Rubright JH，Heim KA.Terrible triad injures of the elbow：does the coronoid always need to be fixed［J］.Clin Orthop Relat Res，2014，472（7）：2084－2091.

［9］Heim U.Kombinirte verletzungen von radius and ulna improximalen unterarmsegment［J］.Hefte Unfallchir，1994，241：61－79.

［10］Mathew PK，Athwal GS，King GJ.Terrible triad injury of the elbow：current concepts［J］.J Am Acad Orthop Surg，2009，17（3）：137－151.

［11］Jeong WK，Oh JK，Hwang JH，et al.Results of terrible triads in the elbow：the advantage of primary restoration of medial structure［J］.J Orthop Sci，2010，15（5）：612－619.

［12］Konrad GG，Kundel K，Kreuz PC，et al.Monteggia fractures in adults：long-term results and prognostic factors［J］.Bone Joint Surg （Br），2007，89（3）：354－360.

［13］匡新建，蔡 航，鲍 丰，等.肘关节恐怖三联征的手术治疗［J］.中国修复重建外科杂志，2011，25（8）：964－967.

［14］王国伟，于永杰，窦洪磊.手术治疗肘关节恐怖三联征10例临床观察［J］.中国矫形外科杂志，2012，20（20）：1905－1907.

［15］林潮炫，李海燕.肘关节恐怖三联征中冠状突骨折的内固定［J］.中国社区医师：医学专业，2012，14（10）：99－101.

［16］Josefsson PO，Gentz CF，Johnell O，et al.Dislocations of the elbow and intraarticular fractures［J］.Clin Orthop Relat Res，1989，246：126－130.

［17］Morrey BF，An KN.Stability of the elbow：osseous constraints［J］.J Shoulder Elbow Surg，2005，14（1）：174－178.

［18］李高舜，林 晓，黄志明.内外侧入路治疗肘关节恐怖三联征［J］.中国骨与关节损伤杂志，2012，27（1）：67－68.

［19］仲 飙，罗从风，孙 辉，等.肘关节“恐怖三联征”的手术治疗-改良手术技术及初步结果报告［J］.中国骨与关节损伤杂志，2010，25（5）：401－404.

［20］Chemama B，Bonnavialle N，Peter O，et al.Terrible triad injury of the elbow：How to improve outcomes？［J］.Orthop Traumatol Surg Res，2010，96（2）：147－154.

［21］季卫平，黄自强，沈永辉，等.双切口在肘关节“恐怖三联征”术中应用治疗体会［J］.浙江创伤外科，2011，16（4）：535－537.

［22］姜义山，蒋 涛，徐建华，等.肘关节恐怖三联征尺侧副韧带的修复重建临床体会［J］.医学理论与实践，2011，24（9）：1004－1006.

［23］林 松，陈 荣，何和与.肘关节恐怖三联征并发症处理［J］.中国矫形外科杂志，2010，18（2）：163－165.

［24］Van Riet RP，Morrey BF，O'Driscoll SW.Use of osteochondral bone graft in coronoid fracture［J］.J Shoulder Elbow Surg，2005，14 （5）：519－523.

［25］Papandrea RF，Morrey BF，O'Driscoll SW.Reconstruct ion of persistent instability of the elbow after coronoid fracture-disloction［J］.J Shoulder Elbow Surg，2007，16（1）：68－77.

R392.12

A

2095-6894（2014）06-152-04

2014-10-23；接受日期：2014-11-06

侯志 华.本科，主治医师.研究方向：骨科.E-mail：1229167997＠163.com

郝雪艳.E-mail：1229167997＠163.com