首发症状不典型的心绞痛／急性心肌梗死误诊分析

王艳英，王荣军，陈 颖，赵大宇

（辽宁省阜新市：1第四人民医院内科，2中心医院心内科，3第二人民医院心内科，辽宁 阜新123000）

·临床与转化医学·

首发症状不典型的心绞痛／急性心肌梗死误诊分析

王艳英1，王荣军2，陈 颖3，赵大宇2

（辽宁省阜新市：1第四人民医院内科，2中心医院心内科，3第二人民医院心内科，辽宁 阜新123000）

心绞痛；心肌梗死；误诊

0 引言

部分心绞痛／急性心肌梗死患者缺乏典型的临床表现和特征，尤其首发症状不典型者，早期延误诊断及治疗，使心绞痛患者的病情进展为急性心肌梗死或猝死，使急性心肌梗死患者贻误溶栓或急诊心脏介入治疗的时机，进而病情恶化，甚至危及生命.针对此我们复阅近年来有关此类报道并进行总结，希望给同行带来益处，期望有助于提高诊断水平、减少误诊率.

1 误诊性分析

1.1 以上腹痛（右上腹／剑突下）伴／不伴恶心、呕吐及呃逆为首发症状［1］常误诊为胃炎／急性胃炎、胆囊炎／急性胆囊炎、急性胰腺炎等，以中老年为多，大多是下壁的心肌缺血.根据相关分析：①迷走神经的传入纤维感受器基本上都定位在心脏的后下壁，心肌缺血缺氧时会刺激迷走神经反射性地引起恶心、呕吐及腹痛；②下壁心肌缺血时膈肌受刺激出现腹痛、恶心、呕吐等；③由于在心肌梗死时，心脏的排血量降低，组织灌注不足，会造成胃肠道的相关血液循环紊乱；④如果急性心肌梗死，则会合并胃肠系膜栓塞.如果有与饮食相关的上腹痛更容易误诊.

1.2 以牙痛［2］、咽痛、舌痛［3］、肩背痛、颈项痛为首发症状 常误诊为咽喉炎、牙周炎、肩周炎、口腔炎及颈椎病等.因为心肌缺氧缺血，从而导致酸性的代谢产物对心脏内自主神经进行刺激，传入纤维末梢，然后传送至大脑，造成痛觉.

1.3 以头晕、头痛［4］、晕厥为首发症状 常会被误诊为神经性头痛、短暂脑缺血发作、癫痫、病毒性心肌炎、病窦综合征等.常常发生在老年人之间，大多见于下后壁的心肌缺血.心肌缺血尤其急性心梗时，心脏的收缩力会减弱，顺应性因此减低，致射血分数减低，心搏量和心排血量下降，使大脑血供受损，故可引

起头晕、头痛及一过性晕厥等症状，同时由于心排血量的降低，可反射地引起颅内静脉窦及脑动脉扩张、牵引而致头痛.心肌梗死急性早期，通常在发病30 min内出现，患者迷走神经张力增高.晕厥是由Bezold-Jarish反射所引发的严重窦性心动过缓，或者高度房室传导阻滞，心室率 ＜40次／min，伴血压下降，突然晕厥.

1.4 以咳嗽、呼吸困难、不能平卧为首发症状 经常误诊为慢性支气管炎及急性左心衰等，多发于老年人.就诊时，患者由于胸痛不太明显，医生容易只考虑到充血性心力衰竭而误诊.

1.5 以抽搐或肢体瘫痪、昏迷为首发症状 常误诊为脑血管意外，多发于老年人.患者粘连较大，均有冠心病及高血压等病史.误诊原因：①老年人在心梗前已有不同程度脑动脉硬化及供血不足，脑血供急骤下降是由于心排血量降低，或者严重心律失常，从而出现脑组织严重缺氧、缺血，引发脑卒中；②脑灌注减少，血流缓慢，易诱发脑血栓形成；③少数 AMI患者合并脑血栓，死亡率高，易漏诊及误诊.

1.6 以心悸、胸闷、出冷汗为首发症状 常误诊为心律失常、休克.分析心绞痛或急性心肌梗死后，自主神经功能紊乱，迷走神经功能亢进，如入窦缓、房室传导阻滞以及由于心率过慢继发的各种期前收缩.患者呕吐及大汗时，易误诊为低血容量性休克，若合并肺部感染，易误诊为感染性休克.

1.7 以发热为主要表现的急性心梗 经常易误诊为支气管炎及上呼吸道感染.是由于患者心梗后，其心肌坏死物质可吸收，并造成发热，患者在疼痛后24～48 h易出现发热，体温在38℃左右.

2 易误诊的常见原因

2.1 心绞痛／急性心肌梗死的典型症状 已为多数心内科医生所熟知，而以心衰、呼吸困难、晕厥、头痛、舌痛、咽痛、消化道症状为首发者的不典型病例认识不足.

2.2 无痛性心肌梗死的认识不足 无痛性心肌梗死比较多见于高龄患者和糖尿病患者等，偶尔的小范围的梗死也无疼痛，这可能与老年人的痛阈增高、痛觉神经功能降低等相关，糖尿病患者的心脏自主神经纤维发生变形、数量减少，甚至消失，使得他们对疼痛的感受减低.

2.3 疼痛部位的改变认识不足 部分患者的疼痛发生在上腹部，有时会发生在头颈部、牙周、肩背部等而误诊为相应部位的疾病；此外，当急性心梗与其他疾病并存时，通常会被其他系统的症状掩盖.由于部分医生的临床经验不足，会被表面的现象迷惑，不能全面分析病情.

3 如何避免误诊

对具有上述临床表现的患者，我们必须详细询问病史、发作时特点及伴随症状，认真细致的查体、及时做心电图、复查心电图、动态心电图等检查，除监测心电图变化外，需及时查 TNT及心肌酶谱，以明确诊断，以免贻误病情，为患者提供最佳的治疗方案.

［1］姜以振，刘德凤.腹痛型急性心肌梗塞34例临床分析［J］.实用内科杂志，1991，11（2）：110－111.

［2］刘志刚，栾春艳，马建亮.以牙痛为主要表现的心绞痛、心肌梗死1例［J］.临床心血管杂志，2001，17（11）：502.

［3］卢献彬，李丰春，朱丽军.以舌痛为首发症状的急性心肌梗死1例［J］.临床心血管杂志，1999，15（8）：342.

［4］周生花，郑锐锋，姚丽梅.急性心肌梗死临床表现为头痛1例［J］.临床心血管杂志，1999，15（8）：375.

R540.4

A

2095-6894（2014）06-070-02

2014-09-02；接受日期：2014-09-16

王艳英.E-mail：wangyanying2013＠163.com