乳腺和肺重复癌影像诊断联合穿刺活检的临床价值

乔 伟，张秀明，沈文荣，冯 勇

重复癌又称多原发癌，是指同一个体的单个或多个器官，同时或先后发生2个或2个以上相互独立的原发性恶性肿瘤；根据癌肿是否同时发生，又可分为同时性多原发癌(发生间隔时间在6个月内)和异时性多原发癌(发生间隔时间6个月以上)[1]。近年来我国乳腺癌患病率呈明显上升趋势，病死率亦明显上升；大城市患病率高于中小城市和农村[2]。同时我国肺癌的死亡率亦增加明显，已经成为第一位的癌症死因，是我国人群死亡率上升最快的癌症，主要原因是人口老龄化导致的[3]。乳腺和肺的重复癌临床少见，我院2012年12月至2013年7月共诊疗乳腺和肺重复癌6例，现将影像诊断联合穿刺活检的临床意义分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 6例均为女性；年龄58～75岁，平均64.3岁。其中3例为同时性重复癌，在乳腺癌治疗前常规检查时发现肺部病变；另3例为异时性重复癌，分别在乳腺癌术后11年、15年和17年后体检时发现肺部病变。

1.2 穿刺活检方法 6例均先行GE Lightspeed 64排VCT检查，由两名影像科医生共同分析影像资料，判断肺部病变性质，并选取病灶最佳活检靶点制定穿刺活检计划。肺部病变穿刺活检采用GE Hispeed双排螺旋CT扫描引导，使用体表导管栅条定位法定位，应用PRECISA Chiba活检针(日本八光)抽吸活检。局部皮肤消毒后局麻，在CT引导下分次进针，注意避开肺内大血管，确认针尖位于病灶内部预定靶点后旋转提插穿刺针3～5次，抽出针芯后接上50ml注射器，持续负压抽吸病变组织，一般需更换2～3个注射器，每个注射器内抽取蚕豆大小的可凝固血性组织，如为坏死组织或不凝血性组织则需要调整针尖位置继续取材，直至获取满意组织。6次穿刺活检针规格分别为18G针1次，20G针5次。所有穿刺标本经10%中性福尔马林溶液固定后送病理学检查。

2 结果

肺部病变影像学分析均显示为肺内孤立性病变，分别为右上肺3例，右中肺1例，右下肺2例。其中5例病灶纵隔窗测量短径为1.2～2.7cm不等，每个病灶均具有周围型肺癌的典型CT征象，包括分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、支气管血管集束征等中的一项或多项；另1例右上肺病灶薄层扫描以“磨玻璃”密度为主，内部合并少部分实性成分，考虑为肺原位癌。

肺一次穿刺成功率100%。6例中穿刺明确诊断恶性病变5例，敏感性83.3%(5/6)，假阴性率16.7%(1/6)。5例穿刺明确恶性的病例病理结果为腺癌4例，恶性肿瘤难以进一步明确分类1例；4例穿刺常规病理诊断腺癌标本又行免疫组化标记并与乳腺癌免疫组化结果相对照，结果均符合肺原发性腺癌；1例未能明确分类的恶性肿瘤手术病理为肺原发性腺癌。1例假阴性病例为右上肺“磨玻璃”病灶，穿刺常规病理结合免疫组化标记示肺泡上皮增生，手术病理为肺组织肺泡上皮增生及不典型增生,部分原位腺癌,伴微浸润。在6次穿刺活检手术后，无气胸、出血等并发症发生。

3 讨论

2006年统计的我国肿瘤发病率和十大恶性肿瘤发病率报告显示，肺癌、乳腺癌分别位居男女性恶性肿瘤发病首位；男女恶性肿瘤死亡率最高的均为肺癌[4]。随着医学影像新设备的发明和医学影像应用软件的不断开发和临床应用经验的增加，肺癌的影像学研究不断取得新的进展，诊断的准确率有大幅度的提高[5]。当乳腺癌患者发现肺部孤立性占位性病变时，及时正确的定性诊断对于患者的临床治疗及预后至关重要。如果肺部病变影像学高度怀疑原发性肺癌，则应获取病理学依据鉴别肺原发性与转移性癌以指导临床治疗。本组病例影像学检查均考虑原发性肺癌，并经肺穿刺活检或手术病理证实，指导了临床实施更准确的后续治疗。

张磊等[6]报道CT引导下肺穿刺活检恶性病变的诊断敏感性为95.6%。本组6例中5例穿刺明确恶性，其中4例结合免疫组化标记明确为原发性肺癌，显示CT引导下经皮肺穿刺活检是可靠的获取病理诊断依据的有效手段，其活检成功率和阳性率高，且组织标本量可以满足病理免疫组化分析要求，对于鉴别肺原发性癌和转移性癌有重要意义。相关报道证实肺癌针吸活检小标本行表皮生长因子受体(EGFR)突变检测可行,与手术一致性达80%～100%[7-9]。当明确诊断原发性肺癌后穿刺标本还可以进一步行EGFR基因突变检测，为肺癌的分子靶向药物治疗提供依据。王若曦等[10]报道乳腺癌中雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)及人表皮生长因子受体2(HER-2)的测定能够反映乳腺癌的相关生物学行为，这三项指标在乳腺癌原发灶和转移灶之间的变化有助于指导选择治疗方案以及判断预后。如果乳腺癌患者肺内占位性病变穿刺活检病理结合免疫组化标记提示转移性癌，则可以对照乳腺原发灶的免疫组化标记结果进一步对临床治疗方案的个体化选择提供依据。

肺部磨玻璃样病变(GGO)是近年来早期肺癌诊断的一个突破口，Cho等[11]报道持续稳定的GGO术后病理59%被诊断为肺癌，包括原位腺癌、微小浸润性腺癌及浸润性腺癌。许林等[12]报道外科手术仍是早期肺癌首选和最有效的治疗方法。本组病例中1例“磨玻璃”病变影像诊断为肺原位癌，穿刺活检未能明确恶性，而术后病理示肺原位腺癌伴微浸润，故对于乳腺癌患者肺内发现“磨玻璃”病变时若影像诊断怀疑恶性者外科手术治疗可作为首选。

本组病例肺部病变活检均采用细针抽吸取材，与自动活检枪切割取材相比，其优点在于抽吸取材不受病灶部位、大小影响，对于靠近肺门及心脏旁病灶以及小病灶尤其有优势，并且当大病灶内部坏死较明显时切割取材往往较难获取完整的组织条，而抽吸取材可以根据多种影像学检查包括功能成像的结果寻找病变的实性区域作为活检靶点，例如选取增强CT的病灶强化区域、CT靶部位灌注扫描病灶高灌注区域、MRI扩散加权成像ADC图信号最低区域、PET-CT扫描病灶18F-FDG高浓聚区域等作为预计活检靶点，争取在穿刺术中把针尖精确到达活检靶点后进行局部小范围提插取材，从而避免抽取坏死组织影响病理诊断；其缺点在于抽出的肿瘤组织通常包埋在血凝块中，使得穿刺组织中无效成分增加，可能导致病理诊断的敏感性降低。在穿刺抽吸活检时对于穿刺针的选择上无特殊要求，通常较大的、靠近胸壁的病灶可选取18G活检针，较小的、远离胸壁的病灶可选取20G活检针。在经CT引导穿刺过程中，还需根据实际情况综合考虑多方面因素，例如进针进路应避开肺内大血管，进针深度尽量缩短，并避免跨叶间裂穿刺，可以降低出血、气胸等并发症的发生率。本组病例穿刺后无出血、气胸等并发症发生，说明手术微创、安全。

乳腺和肺重复癌在临床诊疗中需要重视，肺原发性癌与转移性癌的影像学表现各具特征，通常可以区分，但确诊仍需病理学依据，而肺部占位性病变CT引导下经皮穿刺活检是安全可靠的，可以满足临床对病变的定性、恶性病变组织学分型和免疫组化诊断的要求。

参考文献：

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