后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的临床分析(附184例报告)

李世杰，陈小楠，吴 斌

腹腔镜肾上腺切除术已经逐步取代传统开放手术切除肾上腺肿瘤，成为肾上腺肿瘤治疗的标准手术[1-4]。同传统的开放手术相比，腹腔镜手术具有手术时间短、术后恢复快、出血量少、并发症少等优点[5]。近年来涌现的机器人腹腔镜、单孔腹腔镜及经自然腔道内镜技术因设备和技术限制，尚处于起步阶段[6]，传统的腹腔镜手术仍是治疗肾上腺疾病的主要方法。

鉴于国内外多个单中心研究，后腹腔镜入路肾上腺手术技术近年来得到广泛应用，相比经腹腔入路，不仅可减少手术创伤，同时能更好地暴露肾上腺，使手术操作分离更加方便、精细，明显减少术中出血及并发症的发生率[7]；并且显示出更小的术后疼痛以及更短的住院天数[4,8-9]。Cabalag等[10]针对后腹腔镜肾上腺切除术和经腹腔入路腹腔镜肾上腺切除术进行分析，认为前者是一个安全、有效的术式，且明显减少术后镇痛的应用以及住院时间。2011年11月至2013年11月，我院采用后腹腔镜行肾上腺切除手术184例，对患者的临床资料进行回顾分析，评价其临床价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料及术前准备 本组男性患者112例，女性72例，年龄28～64岁，平均年龄48岁。病变位于左侧94例，右侧90例。肿瘤直径0.6～6.8 cm，平均2.6 cm。所有患者于术前行肾上腺增强CT或MRI检查进行确认并且对肾上腺肿瘤的位置、大小以及毗邻血管等进行分析。与此同时进行肾上腺相关内分泌检测。对怀疑嗜铬细胞瘤的患者术前给予降压、扩容；皮质醇增多症患者术前1天开始补充皮质激素，术中备氢化可的松；醛固酮增多症患者术前纠正水电解质紊乱。术前检查凝血功能，术前夜做普通灌肠。

1.2 手术方法 所有患者行全身麻醉，常规行颈静脉穿刺，麻醉成功后，健侧卧位，腰部垫高，术区常规消毒铺巾，首先于左髂嵴上2 cm腋中线与腋前线间切开一约3 cm切口，切开皮肤、皮下、肌层，至腹膜外间隙，先以手指推开腹膜并分离出一腔隙，放入自制气囊进行扩张，注入气体约500 ml, 扩张腹膜后腔隙，30 s后退出气囊。经此口置入10 mm Trocar，以7号丝线缝合切口，充入CO2，插入腹腔镜至腹膜外间隙，于腋前、腋后线分别切开皮肤(切口在同一延长线上，肋缘下约2 cm)。于腹腔镜监视下，分别插入5 mm、10 mm Trocar，两孔放入操作器械。超声刀或电钩沿腰大肌前缘打开Gerota’s筋膜，向上游离，清理腹膜外脂肪组织，切开肾周筋膜，沿肾上腺的3个相对无血管区[11](肾脏内上方的肾周脂肪与肾前筋膜之间；肾脏外上方的肾周脂肪与腰大肌之间；肾上腺底部脂肪与肾上极之间)进行分离，妨碍视野的脂肪组织可去除。于肾上腺内前上方探及肾上腺或肿瘤，游离大部肾上腺组织后，提起肾上腺下极分离周围结缔组织，找到中央静脉，钛夹和Hem-o-lock夹双重钳扎，完整切除肿瘤时尽量保持包膜的完整，左侧注意避免损伤胰尾，右侧注意避免伤及腔静脉和十二指肠。肿瘤外正常肾上腺组织可用Hem-o-lock钳在二者中间夹闭后保留。切除组织放入橡胶手套中，经扩大腋后线切口取出，降低气腹压力，确认术野无活动性出血，经腋中线髂嵴上套管针留置腹膜后引流管1根，拔出腹腔镜器械及Trocar，关闭切口。术后腹膜后引流管留置1～2 d。

1.3 观察项目 测量肿块直径，记录手术时间、术中出血量、手术输血情况，术后住院时间、引流管留置时间以及切口愈合情况。

2 结果

184例手术均成功，无手术死亡。其中181例成功在腹腔镜下实施(其中2例因术中血压波动剧烈、1例因术中出血镜下难以止血而中转开腹手术)。手术时间58～205 min，平均82 min；术中出血量10～500 ml，平均65 ml；无术中输血；术后引流管留置时间1～10 d，平均3.8 d；术后住院天数4～11 d，平均6.6 d。2例患者术后出现血压下降，予以去甲肾上腺素持续泵入，氢化可的松持续静脉滴入，同时严密监测动静脉压，根据血压调整上述药物摄入，2例患者3日后血压波动趋于稳定。

术后病理示：肾上腺皮质腺瘤160例(其中原发性醛固酮增多症28例、无功能腺瘤115例、皮质醇症17例)。肾上腺髓质脂肪瘤5例，肾上腺囊肿5例，嗜铬细胞瘤8例，肾上腺神经节细胞瘤1例，肾上腺淋巴管瘤1例，肾上腺转移瘤1例，肾上腺皮质增生3例。

3 讨论

近年来肾上腺肿瘤的发生率逐年增高，其手术可分为开放手术和腹腔镜手术，手术入路有经腹腔入路及经腹膜后入路。传统的开放手术大多数是由腹膜后途径进行，但切口部位较高，易导致胸膜损伤，有时因肾上腺过高或过深，致寻找肾上腺困难，完全游离肾上腺更有难度。欧美等国家常采用经腹腔路径腹腔镜肾上腺手术，优点是显露比较清晰，气腹空间大，解剖标志清楚，操作方便，尤其适合体积大的肾上腺肿瘤和双侧肾上腺病变。但缺点也很明显：肾上腺位置较深，后腹膜打开后，需要用器械牵拉周围脏器，寻找肾上腺较困难，手术时间长，对腹腔干扰大，术后胃肠道功能恢复慢，易发生肠麻痹、腹腔感染及肠粘连等并发症。相比之下，后腹腔入路手术过程较少受腹腔脏器干扰，手术视野清晰。我科经过2年多184例的临床实践，对后腹腔镜下肾上腺切除术的术前准备、手术技巧及术后恢复等方面积累了一套经验，现结合文献报道总结如下：

术前准备：(1)术前常规检查心肺功能、肝肾功能、凝血功能等检测。明确患者血型，交叉配血，依据实际情况进行术前备血。手术前晚清洁灌肠，术前应用抗生素，术前留置胃管、尿管，术前使用抗血栓弹力袜。(2)常规检查血浆肾上腺素、去甲肾上腺素、分次血浆儿茶酚胺；血浆肾素血管紧张素醛固酮；血浆皮质醇和促肾上腺皮质激素；血浆电解质；24小时尿VMA，肾上腺素，分次尿儿茶酚胺等评价功能性肿瘤。对怀疑嗜铬细胞瘤的患者术前使用α-受体拮抗剂或钙离子拮抗剂，并且应用胶体、晶体扩容至少7～14天，必要时应用血浆扩容，以避免肿瘤切除术后血压急剧下降；皮质醇增多症患者术前1天开始补充皮质激素，术中备氢化可的松；原发性醛固酮增多症患者术前应用安体舒通或钾盐纠正水电解质紊乱。(3)所有患者术前均应行肾上腺增强CT或MRI检查，以明确肿瘤的大小、位置、包膜的完整性、肿物与肾、下腔静脉、腹主动脉的关系从而评估手术难度，确定手术方案。

手术：(1)制备尽可能大的腹膜后间隙是手术成功的先决条件，而Trocar的位置决定了术中操作的效率。腹膜后间隙建立后的第一个Trocar应在腋后线与第11肋骨的交界处下方，要尽可能分离腰背筋膜。建立后腹腔时要用食指指腹贴腹后壁肌层表面由下向上、由外到内推开腹膜，尽可能地将腹膜推向远端。同时用食指将腹膜推开，针心抵住指腹慢慢进入，这样可避免损伤腹膜或肠道，亦可在监视下置入，避免盲目操作。因肾上腺位置较高，上2个套管的位置应紧贴肋骨下缘。术中若不慎损伤腹膜，可适当减小气压，持抓钳提起破损腹膜处，较小破损可用钛夹或Hem-o-lock夹闭，若开口较大，可缝扎处理。(2)对于嗜铬细胞瘤患者，手术时尽早尽快地结扎处理肾上腺中央静脉，可避免术中儿茶酚胺释放导致的血压波动，从而提高手术及麻醉的安全性。对于有动脉硬化、怀疑恶性及位于肝后方或下腔静脉后方的嗜铬细胞瘤，则应慎重选择腹腔镜手术。(3)肿瘤大小虽不是手术方式选择的限制条件，但多数学者认为肿瘤直径>6 cm时，经腹腔入路更为合适，这可能是因为直径>6 cm的肿瘤恶性可能性大且表面血管丰富，术中可能出血较多，手术风险大[12]。但如果术者腹腔镜经验丰富，如CT或MRI均证实包膜完整、周围无粘连时，直径>6 cm的肿瘤亦可酌情行腹腔镜手术[13]。(4)绝对的腹腔镜肾上腺手术禁忌证极少，但术前若怀疑肿瘤为恶性，或术前CT及MR提示肾上腺与周围器官关系密切，或肿瘤直接压迫侵犯周围器官，或形成腔静脉瘤栓，最好选择开放手术。术中分离困难时也应及时中转开放手术，可同时进行联合脏器切除及处理下腔静脉瘤栓。(5)大体积的肾上腺肿瘤，各项指标提示其功能较强时，我们发现，预阻断肾上腺中央静脉可更好地避免血压波动，即在行肾上腺全切除时，分离出中央静脉后，使用分离钳先试行夹闭中央静脉，观察血压变化，若有较大幅度的血压升高或降低，请麻醉师预先给药，再行中央静脉处理，这样可大大避免直接处理中央静脉时血压波动的危险。(6)游离肾上腺内侧时注意保护肾上腺中央静脉，尤其右侧较短且汇入下腔静脉，操作时要特别谨慎[14]。(7)术中使用超声刀可使凝血及切割一次完成，效果可靠、损伤少，能够完整切除肿瘤，并尽可能地保留正常肾上腺组织，且超声刀的良好止血作用使钛夹的使用减少，为患者节省了医疗费用。

术后处理：密切观察及控制血压，确保血压波动在正常偏高的范围，怀疑嗜铬细胞瘤的患者或在术中血压波动较大者转入ICU观察[15]。无需应用抗生素，鼓励患者早期下床活动，大多数患者术后3～7天可出院。

参考文献：

[1] Shonkwiler RJ, Lee JA.Laparoscopic retroperitoneal adrenalectomy[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2011, 21(4): 243-247.

[2] Jacobs JK, Goldstein RE, Geer RJ.Laparoscopic adrenalectomy.A new standard of care[J].Ann Surg, 1997, 225(5): 495-501.

[3] Assalia A, Gagner M.Laparoscopic adrenalectomy[J].BrJ Surg, 2004, 91(10): 1259-1274

[4] Kebebew E, Siperstein AE, Duh QY.Laparoscopic adrenalectomy: the optimal surgical approach[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A , 2001, 11(6): 409-413

[5] Gagner M, Lacroix A, Bolte E, et a.Laparoscopic adrenalectomy in Cushing's syndrome and pheochromocytoma[J].N Engl J Med, 1992, 327(14): 1033.

[6] 周赶谱, 程帆, 余伟民, 等.两种经腹腔入路腹腔镜肾上腺手术的临床疗效比较[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版): 2013, 7(3): 196-199.

[7] 那彦群, 吴刚, 郝金瑞, 等.泌尿外科腹腔镜手术141例分析[J].中华外科杂志, 1998, 36(3): 143-145.

[8] Lee CR, Walz MK, Park S, et al.A comparative study of the transperitoneal and posterior retroperitoneal approaches for laparoscopic adrenalectomy for adrenal tumors[J].Ann Surg Oncol, 2012, 19(8): 2629-2634.

[9] Perrier ND, Kennamer DL, Bao R, et al.Posterior retroperitoneoscopic adrenalectomy: preferred technique for removal of benign tumors and isolated metastases[J].Ann Surg, 2008, 248(4): 666-674.

[10] Cabalag MS, Mann GB, Gorelik A, et al.Comparison of outcomes after laparoscopic versus posterior retroperitoneoscopic adrenalectomy: a pilot study [J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2014, 24(1): 62-66.

[11] 张旭.解剖性后腹腔镜肾上腺切除术的手术方法和技巧[J].临床泌尿外科杂志, 2007, 22(8): 56l-564.

[12] Gill IS.The case for laparoscopic adrenaleetomy[J].J Urol, 2001,166(2):429-436.

[13] Hobart MG, Gill IS, Sehweizer D, et al.Laparoscopic adrenaleetomy for large-volume(>5 or =5cm)adrenal masses[J].J Endourol , 2000, 14(2): 149-154.

[14] Walz MK, Alesina PF, Wenger FA, et al.Posterior retroperitoneoscopic adrenalectomy-results of 560 procedures in 520 patients[J].Surgery, 2006, 140(6): 943-950.

[15] Constantinides VA, Christakis I, Touska P, et al.Retroperitoneoscopic or laparoscopic adrenalectomy? A single-centre UK experience[J].Surg Endosc, 2013, 27(11): 4147-4152.