常用影像学方法在乳腺癌诊断中的应用价值

余泽辉，库雯静，田 磊

常用影像学方法在乳腺癌诊断中的应用价值

余泽辉，库雯静，田 磊

乳腺癌是危害女性健康的常见恶性肿瘤。随着现代影像技术的发展，超声波诊断已作为乳腺癌的首选方法。钼靶摄影是乳腺癌的基本筛查手段之一，近红外线扫描是乳腺癌基层普查的一种补充，CT、MRI进一步提高了乳腺癌的诊断率，多种影像检查手段已用于乳腺癌的筛查、诊断及治疗随访，因而综合应用影像学检查方法是乳腺癌影像诊断的主要发展趋势。通过系统分析乳腺癌的常用影像学检查及其特点，为临床医师选择正确的乳腺癌辅助检查手段提供参考。

乳腺癌；近红外线扫描；乳腺钼靶摄影；超声波诊断；计算机断层扫描；磁共振成像

近年来我国乳腺癌的发病率已居女性恶性肿瘤的首位，且发病人群渐趋年轻化，严重危害妇女的健康。早期发现、早期诊断和早期治疗是降低乳腺癌病死率、改善预后的关键。医学影像学对乳腺癌的检出和诊断具有重要价值。目前，乳腺影像学检查方法种类繁多，常用检查方法包括近红外线扫描、乳腺钼靶摄影(钼靶)、超声(彩色多普勒超声)、CT、MRI，每种检查方法各有所长。作者旨在分析临床上诊断乳腺癌的常用影像学方法，为临床医师选择正确的辅助检查手段提供参考。

1 近红外线扫描

1.1 成像原理 乳腺腺体组织密度和血红蛋白含量对红外光十分敏感，当腺体组织发生病变时，其组织代谢增强，血红蛋白成分增多。近红外线检查法即通过红外线发射器发射的红外线穿透乳腺组织，经高灵敏度的红外摄像机收集穿透后的光学信号，经计算机处理后成为图像[1-2]。

1.2 乳腺癌的成像特点 乳腺癌可显示为边缘模糊、密度不均的暗色吸光团，病灶周边可见增多、扭曲、中断的血管影，根据病变组织阴影的灰度、大小、形状、位置、血管走向及边界印象，可发现、鉴别和检查乳腺恶性肿瘤、增生、乳腺炎、囊肿等各种乳腺疾病。1.3 优点 近红外线扫描具有简便、经济的优势，可以清楚显示乳腺血管影，其灵敏度高、漏诊率低。其与超声及细胞学检查的诊断符合率可达90.7%[3]。在基层医疗保健机构中，可作为无症状人群乳腺癌初查手段。

1.4 缺点 近红外线扫描假阳性率较高[4]，检出率相对较低，对深部病灶及微小病灶不易发现，对一些乳腺边缘、根部及下部病变可能造成漏诊。

2 钼靶摄影诊断

2.1 成像原理 利用软X线对乳腺组织进行投照，经过胶片进行感光，经过显影、定影程序进行成像[5]。2.2 乳腺癌的钼靶表现

2.2.1 直接征像 肿块或结节性病变，肿块影边缘呈毛刺或成簇状微小钙化是乳腺癌的主要征像，而且毛刺状肿块、细微簇状钙化是乳腺恶性肿瘤的特异性X线表现。乳腺癌的钙化发生率相当高，65%～85%在病理上可见到钙化[6]。

2.2.2 间接征像 导管不规则增粗、血管的不规则增粗增多、乳头内陷、皮肤增厚、酒窝征、漏斗征、牛角征、彗尾征等。

2.3 优点 乳腺钼靶摄影术简单、费用低、诊断标准完备，是首选的影像学检查方法之一，特别对早期乳腺癌微细钙化成像清晰、特征突出，也是公认的检测早期乳腺癌的有效手段[7]；尤其适用于中老年患者，乳腺内脂肪多，腺体已部分退化，在钼靶片上对比良好显示清晰，可准确立体定位。2009年11月美国预防服务工作组发布的《乳腺癌筛查推荐意见》中，将以往40～49岁妇女进行每1～2年1次的乳腺X线钼靶常规筛查改为50岁以上，每2年1次[8]。2.4 缺点 有射线，短期内重复检查受限，不宜常规用于35岁以下的年轻女性体检，图像主要反映病灶外部轮廓，对内部结构显示欠佳为重叠图像，部分病灶易被附近腺体组织掩盖，对腺体丰富的乳腺准确性不高[9-11]。

3 彩色多普勒超声诊断

3.1 成像原理 超声射入体内，将经过不同声阻抗和不同衰减特性的器官与组织，从而产生不同的反射与衰减。这种不同的反射与衰减是构成超声图像的基础。将接收到的回声，根据回声强弱，用明暗不同的光点依次显示在影屏上，则可显出人体的断面超声图像。新生血管的形成是肿瘤细胞生长与转移的重要途径[12]，超声多普勒效应即利用运动红细胞对入射超声产生的频移或差频，可进行血流信号的探测[13]。彩色多普勒血流成像原理以脉冲波多普勒技术为基础，用运动目标显示器、自相关函数计算、数字扫描转换、彩色编码等技术达到对血流的彩色显像[14-15]。

3.2 乳腺癌的声像图表现 肿块边界不清，形态不整，呈锯齿状或蟹足状；肿块内部回声不均，多呈实性衰减暗区，后方回声亦呈衰减暗区；肿块内部可见微小钙化，前后径常大于横径；肿块内有穿入型血管，血流信号增多，阻力指数(resistance index，RI)≥0.70；可伴有腋窝淋巴结肿大:淋巴结的短径和长径比值＞1。

临床上，B超医生可依据乳腺超声影像报告数据系统(breast imaging reporting and data system ultrasonography，BI-RADS-US)分类标准[16]对乳腺肿瘤超声表现进行描述，评估分类标准，对肿瘤诊断作出相应评估分类。未完成评估分类者均归为0类，则需要其他影像学检查。完成评估者最终分类:1类为阴性，超声未见异常；2类为良性，无恶性征象；3类为可能良性，建议短期随访，恶性风险率＜2%；4类为可疑恶性，应考虑活检，恶性风险3%～94%；5类为高度可疑恶性，即超声发现的异常病变判为此类具有95%或更高的恶性可能性，要立刻考虑具体治疗方案；6类为活检证实的恶性，可结合多普勒血流检查测量收缩期最高峰速(peak sysytolic velocity，PSV)≥12 cm/s，以及RI≥0.7重新进行BI-RADS-US评估分类[17-18]。肿瘤多发者以病灶分类最高者为最终分类级别。PSV和RI是彩色多普勒超声检查中常用的血流动力学指标，由于乳腺癌是典型的血管依赖性病变，2项指标的检测结合BI-RADS-US分类可提高乳腺恶性肿瘤的诊断敏感性，有助于乳腺良、恶性肿瘤的鉴别诊断[19]。

3.3 优点 超声可以方便地在不同方位获取乳房影像，显示乳腺内部层次及细微结构，又可以直观地从体表划分出乳腺的4个象限。因此，乳腺内的病灶，可以从超声显像加以定位。对X线不能看清内部情况的致密乳腺，超声可以帮助排除肿瘤，尤其是囊肿成像方面特别优越，可区分有恶性可能的实体或良性的囊肿，且经济、简便、无痛苦、无损伤，是目前诊断乳腺癌的首选方法[20]。

3.4 缺点 超声检查可以观察到结节内大的钙化点，但不能使微钙化点显像，而微细钙的沉积往往是乳腺癌的第一指征。同时，BI-RADS-US分类评估仍存在一定主观性，检查者个人的经验和技术水平对结果的判定有一定影响。据报道彩色多普勒超声诊断乳腺癌的敏感性为69%～100%、特异性为59%～100%，差异较大[21]。故应联合钼靶、MRI、穿刺活检病理等其他检查提高乳腺恶性肿瘤的诊断率。

4 CT

4.1 成像原理 X线管发出的X线束对所选层面从多个方向进行扫描，探测器接收、测定透过的X线量，经模/数转换器转换成数字，转入计算机储存和计算，得到该层面各单位容积的X线吸收值，经数/模转换器在阴极射线管影屏上转成CT图像。临床上将此图像再摄于胶片上。

4.2 乳腺癌的CT表现 肿块型表现为圆形、卵圆型或不规则形，病灶边缘清楚或模糊，大多数可见分叶或者毛刺样边缘。平扫密度一般与腺体组织相似，增强扫描CT值明显增加，肿块钙化容易检出。浸润型乳腺癌表现为乳腺内局限性片状稍高致密影，边界不清，可见细长蜘蛛足样改变，易与皮肤、胸壁粘连，牵拉皮肤、乳头内陷。

4.3 优点 横断面薄层扫描，没有重叠干扰，能发现致密型乳腺中的病灶，能可靠鉴别实性、囊性、脂肪肿块，准确显示病灶的形态、大小、边缘及部位，易于发现近胸壁的乳腺肿块及了解肿块对皮肤、胸壁的浸润程度，同时评价腋窝、纵隔、内乳淋巴结受累情况，对乳腺癌的术前分期及选择最适当的治疗方案提供可靠依据。CT具有分辨率高，组织结构显示清晰，明确病灶及其周围的解剖结构，对钼靶摄影及红外线扫描不能明确诊断或可疑病变者，CT扫描能作出较正确的诊断及鉴别诊断。CT成像定位为进一步的补充检查手段，对缺乏影像特征的微小病灶可定位、定性，文献显示CT可发现直径2 mm的病灶[22]。另外，CT在显示高位、深部的淋巴结转移方面优于其他检测方法，对包膜外淋巴结浸润的显示更为明确[23]。

4.4 缺点 除价格昂贵及需使用碘造影剂外，CT检查的致命缺点为X线辐射剂量大，更何况螺旋CT的动态扫描需4期扫描，故CT检查仅作为X线摄影的补充检查方法[24]。

5 MRI

5.1 成像原理 MRI或MRI联合应用磁能和常规的无线电波，以生成体内器官的影像。MRI通过转换磁场和无线电波，可以从任一方向实现任何平面的视图。每个MRI的全部检查一般由2～6个序列组成，每一序列持续2～15min。一个“MRI序列”即为一次数据的采集，产生一特殊的影像方位和特殊类型的影像表观或“对比度”。检查时，随着无线电(射频)信号的开关，被体内不同原子吸收的能量从体内发出回波或反射波。这些回波被MRI扫描机连续测量。数字计算机将这些回波重构成乳房影像。5.2 乳腺癌的MRI影像学表现 形态学征像:形态不规则呈星芒状或蟹足状，边缘毛刺状，肿瘤内部信号混杂，边界模糊[25]。动态增强扫描:强化早期病灶边缘较中心部位更快且显著，呈向心样强化，而后快速减低即快进快出类型，这是因为恶性病变边缘区微血管密度高于中央区[26]，从而在MRI呈现快速而持久的强化现象[27]。乳腺磁共振频谱分析是通过检测乳腺病变内物质质量分数的差异，描述病变的特征，增进对乳腺病变尤其是乳腺癌生化物质质量分数方面的再认识，实现乳腺疾病的影像诊断由单一的形态学描述向功能性检测的转变，提高对乳腺疾病的确诊率[28-29]。目前，磁共振频谱分析技术是唯一能检测体内生化代谢的无创性检查手段。Stanwell等[30]认为，根据氢质子磁共振波谱分析3.20×10－6处复合胆碱峰诊断乳腺病变的敏感性为80%、特异性为86%。

5.3 优点 动态增强MRI检查对乳腺癌的诊断有较高的敏感性和准确性，乳房MRI可以相当有效地对很难在乳房X线照片拍摄下来的某些类型的肿瘤进行精确的定位和识别[30]，并可评估保留乳房治疗的效果，鉴别多灶性癌和多中心癌、手术瘢痕和肿瘤复发灶以及诊断假体置入后乳腺癌等。因此，MRI对乳腺癌的分期，确定最适宜的治疗方法，以及乳腺癌治疗后的追踪随访都很有意义[31]。另外，MRI检查没有疼痛，也不会受到X线的辐射。

5.4 缺点 价格昂贵，效价比较低，有造影剂过敏的患者不适合应用。也有研究报道，单独使用MRI诊断乳腺钙化灶的特异性较低，要同时配合X线、超声，但随着目前磁共振设备和磁共振医师对乳腺癌MRI动态增强影像特征的认识和经验的增加，MRI对乳腺癌的诊断准确率也逐年增加[32]。

综上所述，乳腺癌早期诊断的各种检查手段均为目前行之有效的检查方法，临床应以有效诊断为原则，以经济、简便为前提，以准确、无创为目标，合理应用，优化选择。每种检查方法从不同方面反映病灶情况，都有其各自的优势与不足，只有全面了解各种技术，才能根据临床情况，恰当地选择各种或数种方法结合的检查方法，相互参考得出较为准确的诊断结论。相对来说，近红外线扫描只作为无症状人群的乳腺普查，是检测乳腺癌的一种补充手段。超声具有简便、无创、准确率高，是诊断乳腺癌的首选方法。钼靶和超声联合应用，被认为是最佳的黄金组合，可以提高乳腺癌早期诊断的准确性，而且又可以作为普查之用。超声、钼靶、MRI三者的结合诊断灵敏度、特异度及准确度最高，分别为99.4%、95.3%和97.0%，可以对乳腺癌的早期发现、确诊及制定治疗计划具有重要价值。临床医师和影像医师在各种影像技术向临床诊断的转化过程中，应当结合患者个体化需要，谨慎选择检查手段，提高检查效价比，减轻患者负担。

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The applied value of routine clinical imaging methods in diagnosis of breast cancer

YU Zehui1，KUWenjing2，TIAN Lei3
(1.Department of Diagostic Ultrasound，Navy General Hospital，Beijing 100048，China；2.Second Clinical Medical College of Southern Medical University，Guangzhou Guangdong 510280，China；3.Department of General Surgery，Navy General Hospital，Beijing 100048，China)

Breast cancer is a common malignant tumor in clinic，which is harm to the health of women.With the development of themodern imaging technologies，ultrasonography has been the preferred imaging modality used in diagnosing.X-ray mammography(MG)is the basic means for the screening of breast cancer，and near infrared spectroscopy(NIRS)is complementary to basiclevel general survey of breast cancer，meanwhile computed tomography(CT)and magnetic resonance imaging(MRI)have further improved in the detection of breast cancer.In conclusion，varies imaging methods，currently，have been used in the breastmalignant tumors′screening，diagnosis，clinical treatment and follow-up.The combination of differentmodalities，therefore，will be prevailing in breast cancer early diagnosis.This review gives a systematie review of the commonly used imaging examination of breast cancer and its characteristics，providing auxiliary examination reference for clinicians to select themost appropriatemethods.

Breast cancer；Near infrared spectroscopy(NIRS)；Mammography；Ultrasonic diagnosis；Computed tomography(CT)；Magnetic resonance imaging(MRI)

R445

A

2095-3097(2014)06-0368-04

10.3969/j.issn.2095-3097.2014.06.013

2014-07-04 本文编辑:张在文)

海军总医院创新培育基金(CX201207)

100048北京，海军总医院超声诊断科(余泽辉)，普通外科(田 磊)；510280广东 广州，南方医科大学第二临床医学院(库雯静)