糖尿病视网膜病变辅助检查现状

苑 欣，哈 斯，张小杉，吴晓萍

·技术与方法·

糖尿病视网膜病变辅助检查现状

苑 欣，哈 斯，张小杉，吴晓萍

糖尿病视网膜病变是糖尿病最严重的微血管慢性并发症之一，其发病机制复杂，早期明确诊断至关重要。通过阅读大量国内外相关文献，对目前糖尿病视网膜病变早期诊断现状作一综述。

糖尿病视网膜病变；辅助检查；早期诊断

目前全球糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)患者约9 300万，其中增殖型糖尿病视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy，PDR)患者约1 700万，糖尿病性黄斑水肿患者约2 100万，威胁视力的DR患者约2 800万[1]。DR属于糖尿病(diabetesmellitus，DM)引起的微血管病变，是DM代谢紊乱和内分泌系统与血液系统损害在视网膜上的综合反映，其发病率随DM病程的发展而增高，是导致视力丧失的主要原因[2]。作者对目前DR的辅助诊断现状综述如下。

1 DR国内分期标准

1984 年中华医学会眼底病组制定糖尿病视网膜病变分类标准，根据眼底病变，将糖尿病视网膜病变分为2型即非增殖型糖尿病视网膜病变(non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR)及PDR共6期，从Ⅰ～Ⅵ期病情逐渐加重。Ⅰ期视网膜有微血管瘤或合并有小出血点；Ⅱ期视网膜有黄白色“硬性渗出”或合并有出血斑；Ⅲ期视网膜有灰白色软性渗出或合并Ⅰ期或Ⅱ期病变；Ⅳ期视网膜有新生血管或合并玻璃体出血；Ⅴ期视网膜有新生血管和纤维增殖；Ⅵ期视网膜有新生血管和纤维增殖并引起视网膜脱离。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期为非增殖期，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期为增殖期。

2 DR诊断辅助检查

2.1 单视野免散瞳数码眼底照相 在暗室使用免散瞳数码眼底照相机，拍摄一张以黄斑为中心一定角度的单视野眼底后极部数码彩色照片。李彬彬等[3]研究认为，单视野免散瞳数码眼底照相省时、资料容易保存、可以资源共享，便于非眼科专业的医生进行读片诊断、增加患者治疗的依从性，但是如屈光间质混浊、瞳孔太小时无法获得清晰的眼底照片。2.2 荧光素眼底血管造影检查 散瞳后，先进行荧光素钠过敏试验，无过敏者，用一定剂量荧光素钠注入肘静脉，从注射完毕后开始计时，连续拍摄，选择一眼为主照眼，连续交替双眼拍摄，见到静脉全充盈1 min后改为间断拍摄。按照后极部、颞下、颞侧、颞上、上方、鼻上、鼻侧、鼻下、下方顺序拍摄眼底后极部和周边部视网膜。

胡庆华等[4]对231例糖尿病患者的检查结果研究显示，荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)检查的诊断率显著高于眼底照相(fundus photography，FP)，表明FFA比FP具有更高的DR诊断价值。当FP提示有病变时，FFA则显现出已是较重的眼底改变，甚至在FP未提示有眼底病变时，FFA都可以显示出早期改变，表明FFA能显示出眼底镜观察不到的早期病变；并准确区分是出血点还是微血管瘤，可清晰地显现视网膜毛细血管无灌注区及视网膜新生血管，提示病程进入增殖期，判断糖尿病性黄斑水肿的分期、属性，并根据黄斑受损的程度及范围判断视力受损程度及预后。

2.3 频域光学相干断层扫描 光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)通过测量视网膜神经感觉层的厚度来反映视网膜功能变化，是可以精确测定中心凹及9个区域视网膜平均厚度，通过计算机整合数据，提供可信的重复性较高的数据[5]。OCT采用内固视，线性扫描，通过中心凹0°、30°、60°、90°、120°、150°放射线扫描，摄取清晰且连续的视网膜图像并保存，采用视网膜厚度测量及视网膜地形图分析程序，读取并记录数据。

不同学者通过该项检查对DR患者视网膜厚度变化进行对照研究，结果不尽相同。罗洁等[6]研究表明，随着DR分期的升级，黄斑部A1～A9区视网膜厚度、平均视网膜厚度及黄斑部总体积也增加；糖尿病不伴DR(non-diabetic retinopathy，NDR)、NPDR、PDR组黄斑部A1～A9区视网膜厚度、平均视网膜厚度及黄斑部总体积两两比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。说明上述指标随DR病变的严重程度加深而增加，糖尿病黄斑部病变与DR分期相关。裴存文等[7]研究表明，NDR组与正常组比较，黄斑区视网膜神经上皮层的厚度在A7区的明显变厚，差异有统计学意义(P＜0.05)；而A9区的视网膜神经上皮层厚度在DR的早期阶段较正常组变薄，差异有统计学意义(P＜0.05)。这种差异并不能用血管通透性来解释，还有待于进一步研究。但随着DR的加重，NPDR组A9区视网膜神经上皮层厚度则较NDR组变厚，与病情加重、局部毛细血管通透性增强和视网膜变厚有关。在NPDR组与正常组比较中，视网膜神经上皮层的厚度在A1～A3、A6～A9区差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.4 彩色多普勒血流成像 利用彩色多普勒超声诊断仪高频线阵探头，患者取仰卧位，双眼自然闭合，平视前方，探头轻置于眼睑上，水平轴位扫查，沿视神经找到各检测血管并用频谱多普勒记录各血管血流动力学参数。

彩色多普勒血流成像检测眼球后血管包括视网膜中央动脉(central retinal artery，CRA)，视网膜中央静脉(central retinal vein，CRV)，眼动脉(ophthalmic artery，OA)，睫状后短动脉(short posterior ciliary artery，SPCA)等。血流动力学参数包括:①收缩期峰值速度(peak systolic velocity，PSV)，反映血管充盈度和血流供应的强度，静脉常用Vmax表示；②舒张末期速度(end diastolic velocity，EDV)，反映远段组织的血流灌注状况，静脉常用Vmin表示；③阻力指数(resistive index，RI)，RI＝(PSV－EDV)/PSV，RI反映远段血管阻力；④搏动指数(pulsatility index，PI)，PI＝2(PSV－EDV)/(PSV＋EDV)，PI反映血管阻力；⑤PSV/EDV，反映血管的顺应性。

陈炜等[8]研究的DR患者，NDR组、NPDR组和PDR组与正常组在大脑后动脉血流参数上均存在显著差异，PDR组的PSV、EVD最低，RI最高，说明在病变之前视网膜已经出现供血不足。Feke等[9]研究表明，DM患者SPCA的PSV、EDV低于正常组，其PI、RI均较正常组增高；此外，常规眼底镜检查糖尿病眼底未有血管改变的，PI、RI也明显增加，表明血流动力学改变早于眼底镜下改变。兰海鹰等[10]研究显示，OA在NDR组与对照组之间PSV、EDV、PI、RI指标因素上差异均无统计学意义，OA的PSV、EDV值从NDR期到NPDR期再到PDR期是逐步下降的；随着DR病程的进展，由NPDR期发展至PDR期时，CRA血管管径逐步变细，低灌注缺氧状态渐进加重，血流动力学呈现一种递进改变，即PSV逐级降低、RI值逐级增高，血管管径的狭窄最终导致视网膜血流灌注不良引起的缺血缺氧可促进新生血管形成。有些学者[11-12]研究结果显示，DR组与正常对照组相比，CRA的PSV减低、RI增高，差异有统计学意义(P＜0.05)。目前，彩色多普勒超声已广泛应用于DR患者眼部血管血流的检测中，大多数学者认为在视网膜出现病理性改变以前，已经存在血流动力学和频谱形态的改变。

2.5 多焦视网膜电图 多焦视网膜电图(multifocal electroretinogram，mf-ERG)对DR的研究以往主要集中在微血管病变方面[13]。近年研究发现，DR也存在神经变性[14-15]，并且神经功能异常往往发生在视网膜微血管病变之前[16]。m f-ERG作为一种视网膜电图技术，可以同时刺激视网膜以黄斑中心凹为中心的多个部位，并采集信号，用地图形式描绘视网膜内层及外层功能情况[17-18]。庄华和徐国兴[19]对不同分期的NPDR患者研究显示，DRⅢ期较DRⅡ期P1波反应密度在环1、2、3显著下降，差异有统计学意义(P＜0.05)。说明随着DR加重，黄斑中央区功能下降最为明显。DRⅡ、Ⅲ期较正常组环1、2、3、4、5均显著下降，差异有统计学意义(P＜0.05)。说明DR在出现软性渗出后，视网膜功能进一步下降。周雅丽等[20]对PDR患者研究结果显示，PDR患者组mf-ERG 1～5环的反应密度均低于正常对照组，且有显著性差异，N1波潜伏期在4环、P1波潜伏期在2～5环与正常对照组相比显著延长；糖尿病所致的黄斑水肿，其局部ERG反应会出现明显的潜伏期延长和振幅降低。表明mf-ERG能够从功能学上更敏感地反应视网膜神经上皮层的变化。我们认为mf-ERG可作为DR早期的评价标准之一。

2.6 背向散射积分成像 背向散射积分(integrated backscatter，IBS)是超声组织定征的一种参数，超声组织定征就是应用IBS量化组织声学特征，从而评价与分析组织病理变化的类型和程度。将超声诊断仪调制声学密度-IBS状态，即可对视网膜进行检测并图像处理，得出IBS值及IBS%。

刘聪等[21]对160例DR患者研究表明，随着糖尿病患者视网膜病变程度的加重，IBS值增加，IBS%增加。糖尿病视网膜微循环的病变，改变了视网膜的散射特性，这是IBS值增高的病理基础，随着视网膜病变程度加重，IBS值及IBS%随之增高。IBS技术在多普勒半定量判断糖尿病视网膜病变的基础上进行数字化的分析，为临床早期诊断糖尿病视网膜病变提供了一种新的技术手段。

2.7 MRI 视网膜是人体内代谢最旺盛的组织之一，需氧量高，视网膜血管的相对稀疏和血管调节障碍都会导致视网膜氧供障碍。由于氧气的顺磁性，氧浓度越高，磁共振信号越强。研究发现，无视网膜病变和背景期视网膜病变的糖尿病患者，由常氧环境转移至高氧环境后，视网膜前玻璃体内磁共振信号增加的幅度较正常对照组高，由此推断糖尿病患者视网膜对氧气浓度改变所引起的血管自我调节能力降低[22]。

许庆刚等[23]的研究是利用动态增强磁共振成像(dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI)监测增殖期糖尿病视网膜眼病视网膜前玻璃体内的信号强度变化来检测血-视网膜屏障(blood-retinal barrier，BRB)的破坏情况。研究结果揭示了增殖期糖尿病视网膜眼病视网膜前玻璃体信号强度最大斜率值升高，明显高于正常对照组，反映出进展期糖尿病视网膜病变会出现血管通透性增加，BRB破坏，最终可能会发展成视网膜黄斑水肿及视网膜脱离。DCE-MRI能够评价增殖期糖尿病视网膜BRB的破坏，可以成为诊断该病的有效工具。

综上所述，DR辅助诊断方法各有优势，而DR发病机制是一个很复杂的病理过程，是多因素、多阶段作用的结果，早期发现、早期诊断糖尿病视网膜病变十分关键，多种检查技术相互结合，可以提高对DR的早期诊断的准确性和敏感性，以期更好地服务于临床，更好地防治DR患者。

[1]Yau JW，Rogers SL，Kawasaki R，et al.Global prevalence and major risk factors of diabetic retinopathy[J].Diabetes Care，2012，35(3):556-564.

[2]Studholme S.Diabetic retinopathy[J].J Perioper Pract，2008，18(5):205-210.

[3]李彬彬，曾敏，胡莉群，等.单视野免散瞳数码眼底照相筛查糖尿病视网膜病变的敏感性和特异性[J].国际眼科杂志，2013，13(7):1334-1337.

[4]胡庆华，胡敏，吴丽琴，等.眼底照像及荧光造影用于糖尿病视网膜病变早期诊断的比较[J].医学综述，2013，19(10):1876-1877.

[5]Michalska A，Dorecka M，Jackiewicz K，etal.Evaluation of mean retinal sensitivity using MP-1microperimeter in patients with diabetic macular edema before and after laser photocoagulation treatment[J].Pol Arch Med Wewn，2013，123(3):98-104.

[6]罗洁，赵菊莲，李小平，等.频域光学相干断层扫描对糖尿病患者黄斑部视网膜厚度分区测定的研究[J].眼科新进展，2012，32(2):163-165.

[7]裴存文，冯雪梅，史少阳，等.OCT及mfERG在DR早期及非增殖期中的应用[J].国际眼科杂志，2012，12(6): 57-60.

[8]陈炜，张立，张亚.彩色多普勒超声对糖尿病眼球后血管血流动力学研究[J].国际眼科杂志，2014，14(9): 1644-1645.

[9]Feke GT，Buzney SM，Ogasawara H，et al.Retinal circulatory abnormalities in type 1 diabetes[J].Invest Ophthalmol Vis Sci，1994，35(7):2968-2975.

[10]兰海鹰，穆塔里甫.吾布里哈斯木，陈雪艺.糖尿病患者球后血管血流动力学变化分析[J].国际眼科杂志，2009，9(1):80-82.

[11]陈晓梅，李友谊，吕红彬，等.彩色多普勒在无创评价糖尿病性视网膜病变的价值[J].中国临床医学影像杂志，2014，25(2):122-124.

[12]陈梅，肖家翔.彩色多普勒超声观察糖尿病视网膜病变血流动力学变化[J].实用中医药杂志，2014，28(4): 303.

[13]Durham JT，Herman IM.Microvascular modifications in diabetic retinopathy[J].Curr Diab Rep，2011，11(4):253-264.

[14]Barber AJ.A new view of diabetic retinopathy:a neurodegenerative disease of the eye[J].Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry，2003，27(2):283-290.

[15]Villarroel M，Ciudin A，Hernández C，et al.Neurodegeneration:an early event of diabetic retinopathy[J].World J Diabetes，2010，1(2):57-64.

[16]Antonetti DA，Barber AJ，Bronson SK，et al.Diabetic retinopathy:seeing beyond glucose-induced microvascular disease[J].Diabetes，2006，55(9):2401-2411.

[17]Browning DJ，Fraser CM，Propst BW.The variation in optical coherence tomography-measured macular thickness in diabetic eyes without clinical macular edema[J].Am J Ophthalmol，2008，145(5):889-893.

[18]Han Y，Adams AJ，Bearse MA Jr，et al.Multifocal electroretinogram and short-wavelength automated perimetry measures in diabetic eyeswith little or no retinopathy[J]. Arch Ophthalmol，2004，122(12):1809-1815.

[19]庄华，徐国兴.糖尿病视网膜病变Ⅱ期与Ⅲ期在多焦视网膜电图与相干光断层扫描上的对比研究[J].临床眼科杂志，2013，21(5):394-397.

[20]周雅丽，杨宏伟，杨飏，等.增生型糖尿病视网膜病变多焦视网膜电图的观察分析[J].国际眼科杂志，2012，12 (2):115-116.

[21]刘聪，夏稻子，曹军英，等.糖尿病患者视网膜背向散射积分超声组织定征的测定[J].中国超声医学杂志，2012，28(4):311-313.

[22]Trick GL，Edwards PA，Desai U，et al.MRI retinovascular studies in humans:research in patients with diabetes[J]. NMR Biomed，2008，21(9):1003-1012.

[23]许庆刚，陈青华，鲜军舫，等.增殖期糖尿病视网膜眼病的动态增强MRI初步研究[J].磁共振成像，2012，3(5): 347-351.

The status of examination in diagnosis of diabetic retinopathy

YUAN Xin1，HA Si2，ZHANG Xiaoshan2，WU Xiaoping2
(1.The Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University，Hohhot Inner Mongolia 010055，China；2.Department of Ultrasound，the Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University，Hohhot Inner Mongolia 010055，China)

Diabetic retinopathy is one of themost seriousmicrovascular complications in diabetes，its pathogenesis is complex.Early diagnosis is crucial.In this paper by reading the related literatures at home and abroad，we have a review on the early diagnosis of diabetic retinopathy.

Diabetic retinopathy；Auxiliary examination；Early diagnosis

R587.26

A

2095-3097(2014)06-0364-04

10.3969/j.issn.2095-3097.2014.06.012

2014-10-11 本文编辑:张在文)

010055内蒙古 呼和浩特，内蒙古医科大学附属医院(苑 欣)，超声科(哈 斯，张小杉，吴晓萍)

哈 斯，E-mail:hasi01＠163.com