TossyⅢ型肩锁关节脱位32例治疗分析

孟永久 林 武 丁积勇

浙江省绍兴市中医院 绍兴 312000

TossyⅢ型肩锁关节脱位32例治疗分析

孟永久 林 武 丁积勇

浙江省绍兴市中医院 绍兴 312000

肩锁关节脱位；锁骨钩钢板；喙锁韧带；可吸收锚钉

肩锁关节脱位是临床常见的肩部损伤，约占肩部损伤的14%左右。TossyⅢ型[1]肩锁关节脱位是手术治疗的适应症，手术方式报道较多，2010年3月—2013年4月笔者采用锁骨钩钢板联合可吸收锚钉修复喙锁韧带治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位32例，取得满意的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组32例，男20例，女12例；年龄22～61岁，平均39.7岁；左侧10例，右侧22例；损伤原因：交通事故伤11例，撞伤12例，运动伤9例；临床表现：肩锁关节处疼痛明显，肩关节外展上举疼痛剧烈，锁骨外侧端高突畸形，钢琴征阳性；受伤至手术时间1～3天。

1.2术前准备 术前常规行肩锁关节X线片及肩关节CT片检查，排除伴有喙突或锁骨骨折患者及严重骨质疏松的老年患者。

1.3手术方法 均采用口插全麻方法，患者取沙滩椅位，头转向健侧，常规消毒、铺巾。自肩锁关节内侧1.0cm至喙突作纵弧形切口，长约7cm，暴露锁骨远端、肩锁关节、喙突及断裂的肩锁、喙锁韧带，在喙突基底上拧入可吸收锚钉（Arthrex 4.5mm×14mm可吸收锚钉）后，充分清理肩锁关节中嵌入的软组织、血肿及破碎的关节软骨盘，在喙锁韧带锁骨附着处上方钻孔2个，直视下复位肩锁关节，克氏针临时固定，锚钉线自喙锁基底部开始编织缝合韧带自残端后分别从2孔中穿出，收紧锚钉缝线，打结固定，将钩钢板尖部适当预弯后插入肩峰下，钢板体部用3枚螺钉固定，肩锁关节囊及肩锁韧带直接用丝线缝合，伤口处置引流皮片。

1.4术后处理 术后常规应用抗生素1次，24h拔除皮片，术后三角巾悬吊患肢，术后第1天即嘱患者握拳功能锻炼，3～5天疼痛减轻后可进行肩关节被动运动，耐受疼痛者可进行主动运动，外展＜90°，4周后行完全功能锻炼。

2 结果

本组32例患者均获得随访，平均随访时间6～23个月，平均15个月，手术后6～9个月肩关节外展功能均恢复良好。因锁骨钩钢板中长期留置对肩锁关节脱位术后的肩关节存在不良影响，且术后并发症发生率非常高[2]，因此本组术后3～9个月拆除钩钢板，平均5个月。拆除钩钢板后按照karlsson标准评价[3]，本组优26例，良6例，其中4例出现肩峰下疼痛，术后3个月拆除钢板后疼痛消失，考虑疼痛为钩钢板引起肩峰撞击所致。拆除钢板后X线复查均未发现肩锁关节再脱位，无锚钉吸收不完全及排斥反应。

3 讨论

肩锁关节属微动关节，其稳定性依靠喙锁韧带、肩锁韧带及关节囊的维持作用。TossyⅢ型肩锁关节脱位，除了锁骨与肩峰的连续性中断，肩锁韧带及喙锁韧带的完整性受到破坏，由于肌肉的牵拉及肢体重力作用，造成肩锁关节明显移位，因此TossyⅢ型肩锁关节脱位处于极度不稳定状态中，保守治疗很难维持其稳定性，目前对于TossyⅢ型肩锁关节脱位一般主张采用手术治疗。

近年来，由于锁骨钩钢板稳定性好、符合肩锁关节微动生理、操作简便等因素而在临床上广泛应用。单纯使用肩锁钩钢板复位及固定治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位，近期疗效满意[4]。但未修复喙锁韧带，在去除锁骨钩钢板后，肩锁韧带的强度不足以对抗斜方肌和胸锁乳突肌的力量，肩锁关节复发脱位率较高[5]。Kienast等[6]应用锁骨钩钢板固定治疗225例TossyⅢ肩锁关节脱位，取出钩钢板后7例发生再脱位。笔者分析认为，如果未对喙锁韧带进行处理，喙锁韧带将在回缩的状态下瘢痕愈合，瘢痕愈合下的韧带强度大幅度下降，剧烈运动时仍有再次断裂可能，因此笔者认为修复或重建喙锁韧带是有必要的。TossyⅢ型肩锁关节脱位喙锁韧带完全断裂，断端往往被撕裂成马尾状，常规修补很难，笔者采用锚钉线自喙锁韧带基底部开始编织缝合韧带，把韧带上端紧贴锁骨，为韧带—骨原位愈合创造有利条件。同时锚钉线较普通线牢固数倍，锚钉线在喙锁间收紧后，对有效减轻钩钢板对肩峰的压应力有着积极意义。

锁骨钩钢板联合可吸收锚钉修复喙锁韧带治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位注意点：①术前均常规行肩关节CT扫描，排除伴有喙突或锁骨骨折，防止出现早期锚钉切割、脱出。②术者应充分清理肩锁关节嵌入的软组织、血肿及破碎的关节软骨盘，以防发生创伤性关节炎。③术中要充分显露肩锁关节，使其在前后、上下方向解剖复位后克氏针临时固定，在此基础上锚钉修补喙锁韧带，从而更加符合原喙锁韧带的生物力学状态。④锁骨钩钢板应根据复位后的肩锁关节充分塑形，以减少术后出现肩痛等并发症。⑤该治疗方法均采用可吸收锚钉，避免了金属锚钉头长期置于体内对患者造成的心理影响。

综上所述，此手术方法较简单实用，具有较高的手术优良率和较低的并发症发生率，随访肩关节功能恢复满意，但由于随访时间短，病例少，长期疗效与其他治疗方法相比是否有优势仍有待于进一步研究。

［1］Tossy JD，Mead NC，Sigmond HM.Acromioclavicular separations：usful and practical classification for treatment［J］. Clin Orthop Relat Res，1963，28：111.

［2］瞿艳斌，张永红，王东.AO锁骨钩钢板中长期留置对肩锁关节脱位术后肩关节功能的影响［J］.中华创伤骨科杂志，2013，15（4）：288-292.

［3］ Karlsson J，Arnarson H，Sigurionsson K.Acromiclavicular dislocation treated by coracoacromial ligament transfer［J］. Arch Orthop Trauma Surg，1986，106（1）：8-11.

［4］李海义，刘志功.锁骨钩钢板固定治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位26例疗效分析［J］.中国骨与关节损伤杂志，2009，24（2）：130-131.

［5］孙建华，王鹏程，李煜，等.肩锁钢板联合动力修复TossyⅢ型肩锁关节脱位［J］.中国骨与关节损伤杂志，2010，25（11）：1017-1018.

［6］Kienast B，Thietje R，Queitsch C，et al.Mid-term results after operative treatment of rockwood gradeⅢ-V acromioclavicular joint dislocations with an AC-hook-plant［J］.Eur J Med Res，2011，16（2）：52.

2013-08-20