肥厚性硬脑膜炎(附1 例报告)

李晓民，孙 焱，陈 卓，周春雷，黄 辉，赵德明

肥厚性硬脑膜炎(hypertrophic pachymeningitis，HP)是以颅内硬脑膜弥漫性增厚和纤维性炎症过程为特征的一种少见疾病，以头痛、多组脑神经麻痹、共济失调及癫痫等症状为主要临床表现。1869 年由Charcot 首先报道，国外文献报道多见，我国仅有零星文献报道。本文对作者医院收治的1 例HP 患者进行报道，并结合文献分析总结，期望能提高临床对该病的认识。

1 临床资料

女，57 岁，因“头痛2 m、左侧口角歪斜1 w”于2013 年1月28 日入院。患者2012 年12 月出现左颞顶部头痛，以紧箍感为主，呈持续性，给予“芬必得”活血化瘀等对症治疗后，症状可稍微缓解，但仍有头痛，1 w 前出现左侧口角歪斜，伴有左侧肢体无力和头痛症状加重，遂来就诊。病程中感纳差，无明显恶心、呕吐。身体素健，否认过去有头痛病史、结核病病史、中耳炎等病史。

体检:T38.3 ℃，R18 次/分，P86 次/分，Bp120/80 mm-Hg，神清语利，对答切题，查体合作，高级神经功能正常，双侧瞳孔等大、圆形，直径2.5 mm，光反射存在，双侧眼球各方向活动尚可，双眼视力正常，眼底视乳头正常，左侧额纹变浅，鼻唇沟变浅，左睑稍下垂，左侧面颊鼓腮漏气，口角右歪，伸舌居中，左侧肌力5-级，左侧肢体针刺觉减退，左侧Babinski(+)，双侧腱反射基本对称，Kernig(-)，Brudzinski(-)，余神经系统未见异常。

入院后辅助检查:心电图正常，肝肾功能、血糖、血脂、心肌酶谱、电解质、同型半胱氨酸未见异常，大小便常规未见异常。C-反应蛋白61.51 mg/L，血沉12 mm/h;糖类抗原125 209.70 KU/L，癌胚抗原29.27 μg/L。丙型肝炎抗体、HIV 抗体、梅毒抗体阴性，血细菌培养阴性。脑脊液(CSF)检查:无色透明清亮，压力180～160mm 水柱，白细胞4×106/L，蛋白1089 mg/L，糖3.54 mmol/L，氯129.8 mmol/L，CSF 细胞学正常，未见异型癌细胞，细菌涂片未见细菌，抗酸染色未见抗酸杆菌，墨汁染色阴性。双侧颈动脉彩超提示:双侧颈动脉粥样硬化伴左侧斑块形成。胸部、腹部、盆腔CT 平扫未见明显异常。头部MRI 平扫提示:左侧放射冠区小缺血灶，右侧大脑半球脑膜增厚，右颞叶可见长T1长T2异常信号，边界清楚。静脉注入GD-DTPA 后增强扫描提示:右侧大脑半球外脑膜不均匀增厚且明显强化，强化欠均匀。右侧脑室受压，中线结构居中。徐州医学院附属医院PET 检查提示胃癌，颅内未见转移。患者入院后给予抗生素结合激素治疗，患者头痛症状改善，后转入肿瘤科结合放疗和化疗。出院时患者头痛症状缓解，右侧周围性面瘫症状较入院时改善，右侧肌力基本正常。随访半年，现患者症状尚稳定。

2 讨论

本患者反复主诉头痛，以持续性、左颞顶叶头痛伴有紧箍感为主，病程2 m 余。有左侧周围性面瘫，定位于左侧面神经;左侧肢体瘫定位右侧大脑半球;患者有颅神经损害，伴有长束症状，结合头部MRI 检查，定位考虑为右侧大脑半球颞叶病变。入院后结合病史诊断考虑为肥厚性硬脑膜炎，给予地塞米松对症治疗，未给予甲基强的松龙冲击治疗，患者症状轻微改善，给予强的松维持治疗。但患者女性肿瘤标记物糖类抗原125 209.70 KU/L、癌胚抗原29.27 μg/L，结合PET 检查，考虑有胃癌，但未并转移;患者脑脊液细胞学检查未见肿瘤细胞，细胞数正常，蛋白偏高，结合病史诊断为继发性肥厚性硬脑膜炎，排除脑膜癌病。患者经积极给予放疗和化疗，并结合激素对症治疗，患者头痛症状改善。2013 年7月28 日随访，患者症状尚稳定，头痛症状基本消失，这也从侧面证实患者为继发HP。国外文献有继发于乳腺癌的肥厚性硬脑膜炎的病例报告［1］，我们诊断此患者是继发于胃癌的肥厚性硬脑炎。

HP 分为特发性HP 和继发性HP。继发性HP 可继发于多种疾病，包括感染例如肉芽肿性炎症性疾病、神经梅毒［2］、真菌感染如曲霉病［3］、炎症性肠病如溃疡性结肠炎［4］、脑囊虫病［5］、血管疾病包括系统性血管炎如韦格纳肉芽肿病和巨细胞动脉炎、多发性大动脉炎［6］、血液系统疾病、结节病、粘多糖贮积症、淋巴瘤［7］、脑膜瘤、脑膜癌病［8］、血液透析、鞘内给药等。对一些病因不明确的增生性硬脑膜炎，称之为特发性肥厚性硬脑膜炎。肥厚性硬脑膜炎常见于中老年患者［9］，头痛、癫痫发作和第三以及第四对颅神经病变为其最常见临床症状。本文报道的这例患者以头痛、周围性面瘫、右侧肢体瘫为主要临床症状。特发性HP 可能是一种孤立的颅内多灶性纤维化病理改变［10］。

CT、MRI 等影像学检查对HP 诊断非常有价值，影像特征包括硬脑膜增厚、硬脊膜改变、颅内窦血栓形成、脑白质改变和静脉淤血等。但沿左小脑和大脑镰的弥漫性高密度病灶易被误诊为急性硬膜下血肿。钆增强MRI 是检测HP 的最好方法。增强后主要表现为硬脑膜局部或弥散性强化，强化影与纤维组织的增生及炎性反应有关。若为局部硬脑膜肥厚，有时可出现硬膜嵴及病灶周围脑组织水肿。局部病灶多位于小脑幕、双侧额部硬脑膜、大脑镰等处，而颅底硬脑膜局部肥厚并不多见［11］。脑膜活检是HP 的确诊手段，有助于确定病程中的炎症性和定向的病因诊断［12］。病理表现为硬脑膜纤维组织明显增生，呈同心圆排列，可见玻璃样变或干酪样坏死，同时伴以淋巴细胞、浆细胞和纤维母细胞为主的炎性细胞浸润，若存在肉芽肿或血管炎则为其组织病理学的特征性表现［13］。

特发性HP 与自身免疫有关，可用皮质类固醇激素联合免疫抑制剂治疗［14］。糖皮质激素治疗后，MRI 复查可见病变部硬脑膜变薄，范围缩小，强化减轻，邻近脑白质病灶范围缩小或完全消失。头部钆增强磁共振成像(MRI)提示正常可为激素用量和停药时机提供帮助。继发性HP 应积极治疗原发病，可结合病原学检查及药物敏感试验结果等用药，如有真菌感染应加用抗真菌药物治疗，结核感染须抗结核治疗;有细菌感染时选用相应的抗生素等。如合并肿瘤，还应积极治疗原发部位的肿瘤。硬脑膜局部或弥漫性肥厚明显，且已出现脑实质或神经受压症状着，多需手术治疗。

特发性HP 患者经激素等对症治疗后，90%以上患者症状趋于改善，少数患者未经治疗病情可以保持稳定，甚至自然缓解;但部分患者如合并其它临床疾病，症状可进行性加重，最终死亡。部分患者经积极对症治疗后症状缓解，1 y 后复发，激素联合免疫抑制剂治疗仍有效。继发性HP 的预后较差，特别是合并淋巴瘤、恶性疾病等患者预后较差。而与慢性炎症或胆脂瘤型中耳炎或手术侵袭相关的HP 可能复发［15］。慢性频繁头痛，尤其是慢性偏头痛是该病患者最常见头痛特点，所以，在难治性慢性头痛的鉴别诊断中应考虑到HP 的可能，以防漏诊，需给予及时有效的治疗，以改善患者的预后。

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