非低颅压引起的体位性头痛2 例报告

李 佳，吴 江

以站立位出现或加重，卧位减轻或消失为特点的体位性头痛是低颅压(intracranial hypotension，IH)最典型的临床表现［1］。国际上已将这一类型的体位性头痛作为必备条件之一列入IH 的诊断标准中［2］。当患者以体位性头痛为主要症状而就诊时，临床医生常高度怀疑IH，并针对IH 给予相关治疗。然而，我院发现2 例以上述类型的体位性头痛为主要临床表现的非IH 患者，现将临床资料及分析报道如下。

1 临床资料

例1，女，26 岁，因头痛30 d 入院。患者入院前1 个月余受面部微整形手术和感情失败的双重精神因素影响，表现极为焦虑、担忧，并逐渐出现间断性头痛，头痛的加重或缓解因素与体位相关，站立15 min 内即出现剧烈头痛，伴随头晕、呕吐，平卧后上述症状明显减轻。无其他伴随症状。既往:体健，否认病前感染史及外伤史。神经系统查体未见异常。行腰穿检查测得脑脊液压力为160 mmH2O，脑脊液常规生化检测结果正常，头部MRI 检查未见异常，行卧立位脑血流监测发现患者由卧位转为立位后，“W”波存在，卧立位脑血流速度相差达28 cm/s。经汉密尔顿焦虑量表(hamilton anxiety scale，HAMA)评估后得分31 分，提示严重焦虑。给予大量补液治疗，症状未见好转，考虑患者为焦虑状态及自主神经功能紊乱，给予心理疏导及抗焦虑治疗7 d 后病情明显好转。

例2，男，38 岁，因头痛9 d 入院。患者于入院前1 个月因工作原因自觉压力很大。入院前9 d，该患出现间断性头痛，头痛时伴有头晕、恶心，上述症状在平卧时可缓解，站立15 min 内出现加重。病前有明确的严重失眠情况，无感染史及外伤史。神经系统查体未见异常。给予腰穿检查测得脑脊液压力为100 mmH2O，头部MRI 检查未见明显异常，卧立位脑血流监测提示患者由卧位转为立位后，“W”波存在，2 min 内脑血流速度未恢复正常，相差达14 cm/s。进行HAMA评估得分为6 分，提示患者无焦虑症状。给予补液治疗后患者症状未见明显好转，考虑患者为单纯自主神经功能紊乱，给予心理及镇静安神治疗，患者要求出院遵医嘱继续规律服药。出院后1 个月随访知患者头痛症状消失。

2 讨论

我们报道的这2 例患者同以体位性头痛为主要临床症状，腰穿检查脑脊液压力均在正常范围值(80～180 mmH2O)之内，病前都有情绪、精神方面的因素影响，且卧立位脑血流监测结果均异常。

国际头痛协会提出的低颅压性头痛诊断标准为［2］:A.坐起或站立后15 min 内出现弥漫性头痛或钝痛，满足D 标准和至少下列1 项:(1)颈项强直;(2)耳鸣;(3)听觉减退;(4)畏光;(5)恶心。B.至少满足下列1 项:(1)在MRI 上存在CSF 压力减低的证据(如硬脑膜强化);(2)常规脊髓造影、CT 造影或脑池造影有脑脊液漏征象;(3)坐位时测得CSF 压力＜60 mmH2O。C.无硬膜穿刺史或其他脑脊液漏史。D.硬膜外血贴术后72 h 内头痛缓解。结合本文报道的2 例患者情况可知，虽然患者存在体位性头痛，且病前均无硬膜穿刺史，但其腰穿结果提示脑脊液压力正常、头部MRI 情况亦正常，患者均无脑脊液漏的常见诱因，给予补液治疗后症状无好转。故2 例患者IH 诊断不成立。

通过相关文献复习，卧立位脑血流监测脑血流未恢复正常表明患者自主神经调节能力减低［3］。脑灌注减低在一定程度上与头痛的严重程度相关［4］。因此，我们认为这2 例患者体位性头痛的发生机制可能为由于自主神经调节功能差，当患者从卧位转为立位时，无法通过相应的调节使脑血流维持在正常水平而造成脑血流灌注不足，从而引发立位头痛。研究表明，情绪是影响自主神经功能的重要因素［5］。

2 例患者头痛前都存在不良情绪及精神诱因，结合相关检查结果，我们对该2 例患者针对性地进行了心理疏导及抗焦虑药物或镇静安神药物治疗，疗效较好，我们推测是负面的精神因素导致了上述2 例患者自主神经功能紊乱而引发了体位性头痛。

综上所述，以站立位出现或加重，卧位减轻或消失为特点的体位性头痛并非都可以归咎于IH。这提示我们临床中遇到这类症状患者时，若不支持IH 诊断，应详细追问病前是否存在负面的精神因素，并通过相关检查明确患者是否存在自主神经功能紊乱，以便准确快速的对症对因治疗。

［1］Schievink WI.Misdiagnosis of spontaneous intracranial hypotension［J］.Arch Neuro，2003，60:1713-1718.

［2］Rahman M，Bidari SS，Quisling RG，et al.Spontaneous intracranial hypotension:dilemmas in diagnosis［J］.Neurosurgery，2011，69(1):4-14.

［3］李 佳，邓 晖，吴小坤，等.低颅压综合征伴发颅内静脉窦血栓形成1 例报告及文献复习［J］.中风与神经疾病杂志，2012，29(12):1131-1132.

［4］刘庆萍，牛争平，李福平，等.偏头痛急性发作期SPECT 脑血流灌注显像的研究［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2006，4(12):1049-1051.

［5］李建平，郭念锋，阎克乐，等.情绪自主神经特异性研究及进展［J］.心理科学，2005，28(3):744-746.