急诊支架置入治疗颈内动脉起始段急性闭塞(附12 例临床分析)

张汉义，胡雪峰，申龙俊，胡新平，李 威

在入颅血管中，颈内动脉起始段(以下简称C1 段)处于颈总动脉分叉处，在动脉血管粥样硬化的病理过程中，出现早而且病变重，当局部形成狭窄、易于在该处形成血栓，造成颈内动脉C1 段急性闭塞，产生相应的临床表现。如未能及时重新建立血液循环，则多遗留较重的神经系统残疾，甚至危及生命，需要开颅减压来挽救患者生命。我院从2009 年3月～2012 年12 月共收治12 例采用急诊支架置入治疗颈内动脉C1 段急性闭塞的患者，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 自2009 年3 月～2012 年12 月共收治19 例颈内动脉C1 段急性闭塞的患者，符合脑梗死溶栓治疗指征，选择其中12 例患者，入选标准:(1)符合脑梗死溶栓治疗指征;(2)血栓负荷小(颈内动脉C1 段闭塞长度〈1 cm);(3)颈内动脉闭塞远端血管完整通畅，或经过处理后血管完整通畅;(4)侧枝循环代偿不足。包括男性9 例，女性3 例，年龄在53～72 岁之间，平均63.4±5.5 岁，其中合并高血压患者8 例，合并糖尿病患者5 例，其中2 例患者合并有高血压及糖尿病，1 例颈部放疗术后患者。

1.2 临床表现 12 例患者均有不同程度的意识障碍，其中嗜睡4 例，昏睡7 例，浅昏迷1 例;表现不同程度的偏身感觉及运动功能障碍，肢体瘫痪中有右侧偏瘫患者7 例，左侧偏瘫患者5 例;一侧肢体肌力1 级2 例、2 级7 例、肌力3 级3 例;语言障碍患者8 例，为不同程度的的混合性失语;头晕、头痛、恶心及复视等其它神经损害表现不明显。所有患者头部CT检查除外与此次脑梗死相应的责任病灶，完善术前检查。

1.3 疗效评价方法

1.3.1 临床疗效评价 采用1995 年全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中神经功能缺损程度评分标准和临床疗效评定标准［1］，在治疗前和治疗后2 w 进行评价。

1.3.2 血管再通程度评价 对照术前、术后血管造影，采用TIMI 分级方法［2］。

2 治疗方法

常规Sedinger 技术，右股动脉置鞘，先行全脑血管造影，发现此次病变的责任血管，判断闭塞血管长度，充分了解病变区的侧枝循环代偿情况;然后将造影导管头端置于颈内动脉C1 段急性闭塞处，给予尿激酶25 万单位，按1 万单位/min 给予，如局部血管未能再通，则微导管和微导丝组套，尝试通过闭塞处，用微导管造影，了解颈内动脉C1 段闭塞远端血流情况，如远端血管包括颈内动脉及其分支(大脑前动脉及大脑中动脉)通畅良好(或通过超选溶栓治疗后)，交换微导丝，用小球囊(＜2 mm)对闭塞部位进行扩张，然后通过远端栓塞保护器，根据狭窄长度选用较大球囊行预扩张后置入支架。支架置入结束后，再行病变血管造影，如发现颈内动脉其分支有堵塞，需行溶栓治疗。术后复查头部CT。

3 结果

本组患者除1 例颈部放疗术后患者所形成颈内动脉狭窄支架置入未成功外，余11 例患者所有介入操作(造影、溶栓及支架置入)均顺利完成，有5 例患者在复查造影时，发现有病变之颈内动脉分支堵塞，其中大脑中动脉M1 段2 例，大脑中动脉M2 段2 例(上干及下干各1 例)，大脑前动脉A1远端1 例，均给予溶栓治疗，之后血管再通4 例，1 例大脑中动脉M2 段下干未通。复查头部CT 有3 例脑出血，量约10 ml 左右，术后观察24 h，出血未再加重，给予双抗血小板治疗，余8 例患者术后第一个24 h 给予替罗非班泵入，同时给予双抗血小板治疗，未出现再闭塞。所有患者术后在2～7 d神志恢复正常，偏瘫侧肢体肌力达到5 级，言语功能改善，住院2 w 进行神经功能评价，基本痊愈9 例，显著进步2 例。手术失败1 例，术后大面积脑梗死死亡。血管再通程度，除1例支架置入失败病例为0 级外，其余均为3 级。

4 讨论

颈内动脉C1 段的急性闭塞，多发生在动脉粥样硬化已造成局部血管严重狭窄的基础上，一般单纯溶栓药物很难使其再通［3］，目前文献认为开通率不超过5%，而且即使当时能再通［4，5］，多数患者再通时间也不能维持超过20 min，我们采用急诊支架置入来治疗颈内动脉C1 段的急性闭塞，显著提高了开通率，并且防止了再闭塞的发生。我们体会，在整个治疗过程中，应注意以下问题。

4.1 首先要了解闭塞远端血管状况 采用微导管通过血管闭塞段，造影观察闭塞血管远端情况，如果闭塞血管远端血管通畅，可考虑进行血管成形术治疗;如果闭塞血管远端血管也存在闭塞(1 支或以上)，且为脑重要功能区的供血血管，则要予以处理，如溶栓等，以保证脑的重要功能区不受损害，再进行闭塞段的血管支架成形术治疗。

4.2 要了解侧枝循环情况［6］在进行颈总动脉造影时，要观察时间足够长，以保证观察到颅内外血液循环、前后循环及两侧循环情况，代偿情况，同时也可以了解闭塞远端血管状况，以决定是否具有手术适应证、手术方法及手术预后判断;如颈外动脉经眼动脉达到颈内动脉，则可以观察到闭塞远端血管状况，如果颅内外血液循环代偿仍不能满足脑的重要功能区的血液供应，则应当是闭塞段支架血管成形术的强适应证，一般治疗效果较好。

4.3 血管成形术 完成后应复查脑血管造影，了解术中有无栓子脱落，如果有栓子脱落，造成脑的重要功能区的血液供应受损，则要予以处理，如溶栓治疗等;在返回病房前，再复查头部CT，了解有无出血等合并症。对于脑出血，量在10～30 ml，可观察24 h，随时根据病情复查头部CT，24 h后如出血停止，可行双抗血小板治疗，出血量大，根据病情，可转入脑外科治疗。

4.4 防止围手术期支架内血栓形成及其它并发症 由于患者处于血栓形成阶段，且置入的支架为血管内的新的移植物，故虽然完成了支架的置入手术，但支架内形成血栓的风险很大［7，8］，除进行标准的肝素化治疗外，术后使用替罗非班(一般使用24 h)［9］，术后同时使用双抗血小板治疗，一般可有效防止支架内血栓形成。同时应注意防止其它并发症，如高灌注等［10］，应尽可能控制好血压，以防止出现脑出血和癫痫等;同时为减少脑出血发生，亦可探讨整个治疗过程不应用溶栓药物。

总之，由于颈内动脉C1 段的特殊特点，容易在局部出现狭窄，继而形成血栓，造成该处急性闭塞，一般临床神经功能缺损多较重，而静脉溶栓开通率非常低，采用支架开通，不仅开通率大大提高，且有效地防止了再闭塞，提高了患者的生存质量，减少了死亡率，是一种可以尝试的方法，随着病例的积累，有可能成为这一部位的常规治疗办法。

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