45 例Panayiotopoulos 综合征的临床特征及脑电图分析

吕 娟，王江涛，杨 诺，梁 东，陈银波

Panayiotopoulos(PS)综合征［1］是一种与年龄相关的特发性良性癫痫综合征，主要发生于学龄前期，以自主神经发作及自主神经持续状态为主要临床表现，发作性恶心、干呕、呕吐常为发作开始的主要症状。发作间期脑电图尖波可出现在任何脑区，大部分(约2/3)表现为后头部为主多灶功能性尖波、尖慢波发放。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010 年6 月～2013 年6 月，就诊于吉林大学第一医院小儿神经内科45 例经视频脑电图确诊Panayiotopoulos 综合征的患儿。其中男24 例，女21 例。就诊年龄3.51～9.63 岁，平均6.3 岁。发病年龄2.63～8.47 岁，平均为5.1 岁，病程0.5～1.1 y。8 例患者只发作一次，其余发作频率1～3 次/年，1～2 y 可缓解。12 例患儿有热性惊厥病史;16 例有癫痫家族史;14 例有热性惊厥家族史;1 例无上述病史及家族史。影像学检查均正常。排除急性胃肠炎、非典型性偏头痛、晕厥、睡眠障碍、脑炎及其他可以解释病情的疾病。

1.2 方法 采用日本光电1200C 型视频EEG仪，按照国际10～20 系统用导电膏安放19 个头皮电极，双耳置参考电极，同时加用心电及四肢肌电。设置高频滤波70 Hz，时间参数0.3 s，灵敏度为10 μv，记录速度30 mm/s，对患儿进行15～24 h 监测。监测后将录像资料及脑电活动同步回放、分析。

2 结果

2.1 临床特点 45 例中33 例(73.3%)以发作性呕吐为主要症状就诊;4 例(8.8%)以发作性晕厥就诊。32 例(71.1%)患儿出现上述症状后产生意识障碍，30 例(66.7%)继发头眼偏斜，8 例(17.7%)一侧肢体的运动性发作。45 例中20 例(44.4%)患儿癫痫发作持续半小时以上，28 例(62.2%)发作开始于睡眠期。

2.2 脑电图检查 发作间期脑电图:28 例(62.2%)患儿枕区或后头部棘波、棘慢波发放，失对焦敏感或暗敏感，即闭眼异常波明显增多，12 例(26.7%)患儿不包含枕叶的棘波、棘慢波发放，8 例(17.7%)患儿发作间期未见异常放电。因患儿一生中仅有一次或数次发作，所以发作期脑电图较难捕捉。

2.3 治疗效果 45 例患儿均接受抗癫痫药物治疗，单药治疗主要为卡马西平或丙戊酸，疗程1～2 y。随访18 个月～3 y6 个月(平均2 y2 个月)，41例(91.1%)患儿可有效控制发作，其中8 例仅发作一次;8 例(17.7%)患儿加用两种药物后完全控制发作;4 例(8.9%)患儿服用两种药物1 y 仍有少量发作，每隔3～5 个月有一次发作。

3 讨论

Panayiotopoulos 综合征是一种与年龄相关的特发性良性癫痫综合征。最初，Engel J Jr 认为PS 是一种枕叶癫痫，2001 年国际抗癫瘌联盟(international league against epilepsy，ILAE)将其命名为早发型良性儿童枕叶癫痫(Panayiotopoulos 型)［2］，但是目前随着对本病的深入了解，已经否定了这个命名。其原因大概有以下3 个方面［3］:(1)PS 起始症状为自主神经症状，不可能起始于枕叶，只有眼睛偏斜起始于枕叶;(2)超过1/3 的患儿没有枕叶尖波，而多灶放电和枕外的尖波是很常见的，一部分患者脑电图甚至是正常的;(3)发作期脑电图显示前头部或后头部起始的异常放电。所以目前Panayiotopoulos综合征的定义为“一种良性的和年龄相关的，出现于儿童早、中期的局灶性发作性疾病;它的临床特点为发作性，时间往往很长，并伴有明显的自主神经症状，脑电图(electroencephalogram，EEG)显示转移性的和(或)多灶性放电，枕区痫样放电明显略著［4］”。

PS 发病率较高，流行病学研究显示，1～15 岁无热惊厥的患儿中，PS 所占比例为6%，发病率仅次于伴有中央颞区棘波的小儿良性癫痫(benign childhood epilepsy with central temperal spikes，BECT)［5］。PS 的发病年龄为1～14 岁，4～5 岁为高发年龄，76%的患儿在3～6 岁发病［5］。大队列研究中显示女孩的发病率较男孩会有微小的优势。PS 是一种与遗传因素有关的儿童期易感的癫痫综合征，在PS患者的一级亲属癫痫发生率约为7～30%，17%患儿有热性惊厥病史，而且存在同胞儿共患PS 或PS 合并Rolandic 癫痫的病例。PS 是由基因决定的，尤其是基因变异，有报道称SCN1A 变异是PS 在形成中的重要影响因素，因为SCN1A 基因变异会形成PS 的一种非常严重表型，这种表型与发热有密切的联系;在无SCN1A 变异的患儿则会形成普通表型的PS［6］。

PS 以自主神经发作及自主神经癫痫持续状态为主要临床表现。发作性恶心、干呕、呕吐常为发作开始的主要症状。本研究中33 例(72.7%)以发作性呕吐为主要症状就诊，呕吐可以是明显的首发症状，也可伴其他症状出现。典型PS 患者多能自己表达其感受，因初期意识不受损，患者常可自述“不舒服”“恶心”，看上去面色苍白，能够正确的回答问题，很难让人联想到癫痫发作。因此病初的呕吐发作很难与其他疾病的呕吐鉴别。呕吐的程度不等，可为3～5 次，也可反复呕吐数小时，以致脱水，也有的呕吐一次。睡眠中呕吐发生率明显增高。一项新研究表明睡眠中发作时更容易发生呕吐，相反，醒着时的发作唾液分泌增多的几率相对更高。具体原因还有待考究［6］。随着发作的进展，意识逐渐受累，出现一侧或双侧肢体抽搐，小便失禁随意识丧失出现。自主神经症状常作为发作时的首发症状出现，但也可在发作过程中出现。约有20%患儿表现为发作性晕厥，本研究中有4 例(8.8%)患儿突然变得没有意识，像一个布娃娃，四肢无力，约持续2 h后缓解。发作性晕厥可以是单发的临床症状，亦可伴随其他临床症状。常见短时间的呼吸暂停和心脏停搏，但通常较轻微。意识障碍、头眼偏斜、抽搐发作是常见的非自主神经发作症状。通常会在自主神经发作后出现，文中32 例(71.1%)随病情进展产生意识障碍，30 例(66.7%)继发头眼偏斜，伴随呕吐发生的头眼偏斜较常见，临床表现为双眼逐渐向一侧凝视，有时伴有头部同向偏转。头眼偏斜通常不发生于起始。出现头眼偏斜时，通常合并意识障碍。8 例(17.7%)一侧肢体的运动发作。心跳呼吸骤停罕见，但有时可以威胁到生命。每200 例PS 患儿中可能有1 例发生［1，4］。值得注意的是10%的患儿发作仅有自主神经症状，而无惊厥发作，有7%的患儿发作仅有惊厥发作，而无自主神经症状［1］。发作期患儿可表现为烦躁、易怒或害怕、安静，常与呕吐或其他自主神经症状伴随出现［5］。

发作时间通常很长，持续5～90 min，超过一半的患者发作时间大于30 min。45 例中20 例(44.4%)患儿癫痫发作持续30 min 以上。将近一半的患者符合自主神经癫痫持续状态(autonomic status epilepticus)。将自主神经性癫痫持续状态定义为“癫痫发作持续时间大于30 min 以上，并以初期引起任何形式的自主神经功能改变为特点，或即使自主神经功能改变不是从发作起始就存在，但在发作过程中以自主神经功能改变为主”［5，6］。

本研究显示发作间期脑电图通常是多灶性放电，后头部为著。枕区放电是最常见的，其次依次为颞区、顶区、中央区、前头部单独或者同步放电，睡眠期著。发作间期的尖波、尖慢波的波形类似典型儿童良性癫痫的高波幅波形。在同一个患者或者一群患者中，局灶性棘波的位置显示出很大的变异性，可在各脑区之间转移，也可以是广泛性放电或者正常脑电图。失对焦敏感或暗敏感，即闭眼异常波明显增多。无论放电部位起始于前头部还是后头部或者是其他部位的脑区，抑或是全脑放电，其临床症状是没有显著区别的。行脑电图定期检测显示，癫痫样放电在临床发作缓解多年后仍然存在，多在青春期消失。PS 首次发病年龄、发作间期放电的频率、类型、持续时间对其临床表现、严重程度、发作频率、预后等没有明显差异［6］。因患儿一生中仅有一次或数次发作，所以发作期脑电图较难捕捉。据相关报道称，发作期脑电图表现为节律性θ 或δ 活动、混合有小棘波，发作起始为一侧后头部、也可为前头部，不限局在某一导联［5］。文献报道40%的患儿一生只发作一次，48%2～5 次，只有5%的患儿发作大于10 次［7］。PS 患儿的智力、认知能力通常是不受影响的。

PS 自主神经临床发作容易与非典型偏头痛、急性胃肠炎、晕动症、晕厥发作或者睡眠障碍相混淆，经验不足的儿科医生会认为其是非癫痫事件。长时间较严重的发作容易与脑炎相混淆。但是无论抽搐时间有多长，经过睡眠休息过后，患儿一般精神状态可恢复良好，可与脑炎鉴别。症状性癫痫患儿也存在自主神经性发作和自主神经性癫痫持续状态，但这些患儿自主神经症状持续时间短，通常还会有其他类型的非自主神经性癫痫发作，结合病史、神经系统查体及影像学检查、EEG 背景及预后等可进行鉴别［1，5，6，8］。

PS 是一种良性癫痫，预后良好。本研究随访18个月～3 年6 个月(平均2 y2 个月)，41 例(91.1%)患儿可有效控制发作，其中8 例仅发作一次;8 例(17.7%)患儿加用两种药物后完全控制发作;4 例(8.9%)患儿服用两种药物1 y 仍有少量发作，每隔3～5 个月有一次发作。比起那些只有一次发作的患儿，多次发作的儿童首次发作年龄更小。即首次发病年龄越早常提示会再次发病可能性越大。自主神经癫痫持续状态不会遗留任何神经系统后遗症。发作较频繁患者中会有20%会逐渐进展形成Rolandic 癫痫。90%的患儿在首次发作后的1～2 y 可以完全缓解，剩余的会持续发作一段时间，最后变为Rolandic 癫痫，极少数成为枕叶癫痫或者其他类型的癫痫，但是剩余这些也是年龄相关的，随着年龄的增长会逐渐缓解［8］。

关于治疗，在PS 患儿易发生自主神经癫痫持续状态，因其有心脏呼吸骤停的罕见并发症，因此自主神经性发作具有潜在的生命危险。早期家庭治疗格外重要，应保持侧卧位，维持气道通畅，及时送往就近医院，给予静脉注射苯二氮卓类药物终止发作。对于大部分发作间期的患儿是不需要药物治疗的，因本病发作次数少且于青春期可逐渐缓解，药物治疗适用于经常发作的或者是影响到日常生活的人。另外，许多家长会因为担心孩子再次发作而选择应用药物治疗。目前没有足够的证据证明哪种药物可明确治疗PS。尽管卡马西平似乎是常用药物，丙戊酸也是我们经常考虑选择的药物，但是也有报道称卡马西平会加重PS 患儿的发作［9］，因此定期随访是很有必要的。

［1］Panayiotopoulos CP.Benign childhood focal seizures and related epileptic syndromes/Panayiotopoules CP.Ed.The Epilepsies:Seizures，Syndromes and Management［M］.Oxfordshire(UK):Bladon Medical Publishing，2005.223-269.

［2］Engel J Jr.International league against epilepsy(ILAE).A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy:report of the ILAE task force on classification and terminology［J］.Epilepsia，2001，42(6):796-803.

［3］Panayiotopoules CP.癫痫-发作和综合症的诊断与治疗［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2008.244.

［4］Ferrie C，Caraballo R，Covanis A，et al.Panayiotopoulos syndrome:a consensus view［J］.Dev Med Child Neurol，2006，48:236-240.

［5］张月华，刘晓燕.Panayiotopoulos 综合征研究进展［J］.中华儿科杂志，2009，47(10):794-796.

［6］Ferrie CD，Caraballo R，Covanis A，et al.Autonomic status epilepticus in Panayiotopoulos Syndrome and other childhood and adult epilepsies:a consensus view［J］.Epilepsia，2007，48(6):1165-1172.

［7］Nicola Specchio.Panayiotopoulos syndrome:A clinical，EEG，and neuropsychological study of 93 consecutive patients［J］.Epilepsia，2010，51(10):2098-2107.

［8］Koutroumanidis M.Panayiotopoulos syndrome:an important electroclinical example of benign childhood system epilepsy［J］.Epilepsia，2007，48:1044-1053.

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