去甲万古霉素致严重剥脱性皮炎1例

刘秀琼 许娟

（四川省成都市金堂县第一人民医院药剂科，四川成都 610400）

去甲万古霉素致严重剥脱性皮炎1例

刘秀琼 许娟

（四川省成都市金堂县第一人民医院药剂科，四川成都 610400）

1例73岁男性因右侧臀部深部脓肿并右侧髋关节化脓性关节炎就诊，给予去甲万古霉素0.8 g，bid抗感染治疗。治疗第23天出现红斑、斑疹，后发展为剥脱性皮炎，经停用去甲万古霉素及抗过敏治疗后病情好转。

去甲万古霉素；不良反应；剥脱性皮炎

万古霉素是由东方链霉素培养液中所得到的一种无定性糖肽类抗生素，主要含万古霉素，尚含少量N-去甲万古霉素，国内由放线菌万23号所得的产品主要含N-去甲万古霉素，也含少量万古霉素，其效价高于国外产品，抗菌谱广、作用强，可谓抗菌素类中的王牌药物。报道的不良反应主要包括口麻、刺痛感、皮肤瘙痒、嗜酸性粒细胞增多、耳毒性、肾毒性等，临床应用中几乎未见引起严重性剥脱性皮炎的报道。近期，我院1例患者应用去甲万古霉素引起了严重性剥脱性皮炎，现报道如下：

1 病例

患者，男，73岁，主诉因“右侧臀部疼痛伴右下肢活动受限3月余”于2012年8月24日入院，入院前3月余，患者无明显诱因开始出现右侧臀部红肿、疼痛，局部温度升高，右下肢活动受限，不能自己行走。到当地医院就诊，诊断为“右侧臀部深部脓肿并右侧髋关节化脓性关节炎，腰椎间盘突出症，前列腺增生症，慢性支气管炎，肺气肿，低蛋白血症”。行补液、右侧臀部脓肿切开引流、脓液培养出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，予万古霉素（使用疗程及商品名不详）抗感染等治疗，病情好转出院。2月前再次出现上述症状，且病情逐渐加剧，到当地医院行“消炎”等治疗，病情无好转，故到我院就诊。

近1年余发现血压升高，长期服用罗布麻控制血压。入院查体：体温：36.4℃，心率：81次 /min，呼吸：20次/min，血压：146/86 mmHg。入院诊断：右侧臀部深部脓肿并右侧髋关节化脓性关节炎；腰椎间盘突出症；前列腺增生症；慢性支气管炎；肺气肿；低蛋白血症；高血压病2级高危组。入院给予去甲万古霉素（商品名：万迅，生产企业：华北制药股份有限公司，0.4 g/支批号：12050301）0.8 g，缓慢静滴，bid抗感染治疗。8月28日在患者生命体征基本平稳下行右侧臀部深部脓肿并右侧髋关节化脓性关节炎病灶清除、脓肿引流术。术后行去甲万古霉素（用法同上）抗感染、补液等治疗，用药至 9月16日，患者出现皮疹，皮疹情况：躯干、四肢红斑、斑疹，部分融合成片，瘙痒剧烈，血常规显示白细胞升高，请皮肤科会诊，考虑为药疹，停用去甲万古霉素，并予以地塞米松 15 mg，ivgtt，qd，依匹斯汀片 10 mg，qd，西替利嗪 5 mg，qn，维生素C 3.0 g＋10%葡萄糖酸钙20 mL抗过敏，外用炉甘石洗剂。18日患者皮疹、瘙痒减轻，但20日患者皮疹加重，分布到了头面、颈部。予以赛庚啶2 mg，po，tid，维生素 B620 mg，po，tid，依斯匹汀片，10 mg，po，qd，继续用地塞米松5 mg，ivgtt，bid。局部继续炉甘石洗剂＋哈西奈德，外擦炉甘石洗剂上清液（白天），曲米新乳膏（晚上）。21日再次请皮肤科会诊，患者全身起红斑、丘疹伴瘙痒，抗过敏对症治疗无明显缓解，皮损增多，全身皮肤鲜红色，融合成片状，部分红斑基础上出现浅表性水疱、疱液混浊，无渗液，血常规示：白细胞计数35.39×109/L，建议转上级医院做皮肤活检，患者不同意，继续观察治疗，停用依那普利，庆大霉素，继续抗过敏治疗。22日患者引流口脓液细菌培养结果：奇异变形杆菌，临床药师建议根据药物敏感试验结果选用美罗培南（商品名：安吉利，生产企业：海口市制药厂有限公司）1 g，ivgtt，q8h抗感染治疗，1周后停用。24日停用地塞米松，25日患者皮疹稍减轻，表皮大块状脱失。27日患者口腔内红肿、疼痛、溃烂，加用华素片和益口含漱液。29日停用美罗培南，血液细菌培养示：7天未培养出细菌。10月1日开始出现皮疹，10月2日患者腹部皮疹开始增多，体温正常，继续予以抗过敏等处理。10月6日腹部皮疹进一步增多，类似9月 16日的皮疹。10月8日皮疹增多，体温正常，神志清楚，无呼吸困难，无腹痛。臀部伤口已经愈合，引流管已取出，引流管口愈合较好。复查血常规示：白细胞计数18.61×109/L。建议到上级医院继续治疗。

2 讨论

去甲万古霉素是一种糖肽类抗生素，对各种革兰阳性杆菌，包括耐药菌具有高度抗菌活性，主要用于葡萄球菌（包括产酶株和耐甲氧西林株）、肠球菌（耐氨苄西林株）、难辨梭状芽孢杆菌等所致的系统感染和肠道感染[1]。文献报道该药的不良反应大多为肾毒性及耳毒性，皮肤过敏反应较少发生。在过敏反应的发生中均表现为皮疹，几乎没有过剥脱性皮炎[2]。

本例患者初期表现为红斑、斑疹，后发展为剥脱性皮炎，经抗过敏治疗后病情有所好转，但情况不稳定。该患者应用去甲万古霉素出现剥脱性皮炎可能包括下列几种原因：①去甲万古霉素的使用时间过长（共用药23天）。对于肾功能正常的成人，该药的半衰期为6～ 8小时，无尿者半衰期可延长至8～ 10天。本案例中患者为老年人，其肾功能减退，半衰期相应延长，长期用药可能导致药物在体内的大量蓄积。②使用剂量偏大，万古霉素的成人使用量为0.8～ 1.6 g/日，本案例中患者患者 73岁，使用量为 1.6 g/日，然而去甲万古霉素主要经肾脏排出，老年人肾功能呈生理性减退，导致药物在体内蓄积，容易引起药物不良反应的发生。一般老年人的用量应为正常量的2/3～1/2。

另外，由于医院的条件有限，无法进行血药浓度的监测。

此案例在发生不良反应后的治疗中病情反复的原因可能是：①糖皮质激素的疗程使用不够，对于由药疹发展形成的剥脱性皮炎必须及早、足量应用糖皮质激素，必要时可静脉给予大剂量的丙种球蛋白[3]。治疗方法上应先静滴或静脉注射足量的糖皮质激素，待病情好转后再逐步减量使用，直至口服药继续治疗。用药疗程至少在2周以上。②在使用美罗培南后，停药的第2天皮疹复发，是否该次不良反应由美罗培南诱发还须进一步验证。

本案例提示：在使用去甲万古霉素时，应严格掌握其用药时间，实行个体化用药，在注意其肾毒性及耳毒性外，还要密切注意皮肤的过敏反应，如出现药疹，除停药并给予一般抗过敏药物治疗外，应严密观察病情，必要时及早、足量、足疗程应用糖皮质激素。

[1] 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].北京：人民卫生出版社，2010：85.

[2] 刘扬，吴菊芳，萧正伦，等.1013例应用去甲万古霉素不良反应观察[J]，2004，43（11）：815-819.

[3] 国家卫生和计划生育委员会.糖皮质激素类药物临床应用指导原则 [EB/OL].（2011-02-16）[2013-06-12].http://www.nhfpc. gov.cn/cmsresources/mohbgt/cmsrsdocument/doc11313.doc.

One Case of Severe Exfoliative Dermatitis Caused by Norvancomycin

Liu Xiuqiong，Xu Juan（The First People’s Hospital of Jintang County of Chengdu City，Sichuan Chengdu 610400，China)

Norvancomycin；Adverse Reaction；Exfoliative Dermatitis

10.3969/j.issn.1672-5433.2014.05.015

2013-08-27）

刘秀琼，女，主管药师。研究方向：临床药学与药品质量管理。通讯作者E-mail:504306431@qq.com

ABCTRACTA 73-year-old male patient with deep abscess on his right buttock and pyogenic arthritis of his right hip joint was given norvancomycin（0.8 g，bid)for anti-infection.On the twenty-third days after the treatment，erythema and macula appeared and then developed to exfoliative dermatitis.The symptoms were lessened after discontinuing the use of norvancomycin and giving the treatment of ananaphylaxis.