临床药师参与胃癌化疗过程的药学实践

刘雪丽赵彤仇妮曾卫强周学锋

（1青岛市中心医院药学部，山东 青岛 266042；2广东省人民医院，广东省医学科学院药学部，广东 广州 510080）

临床药师参与胃癌化疗过程的药学实践

刘雪丽1赵彤1仇妮1曾卫强2周学锋1

（1青岛市中心医院药学部，山东 青岛 266042；2广东省人民医院，广东省医学科学院药学部，广东 广州 510080）

目的：探讨临床药师在参与胃癌化疗过程中的作用。方法：通过临床药师参与胃癌化疗过程中的方案制定、方案调整、不良反应监测、患者教育等，阐述临床药师在胃癌化疗过程中的药学实践活动。结果：医师接受临床药师提出的用药建议，患者在临床药师指导下改善了用药依从性，治疗过程顺利。结论：临床药师在胃癌患者化疗过程中，应该从方案的制定、调整，药物不良反应的监测、患者的用药教育等方面，与医师形成良好的协作与沟通，为患者提供个体化的临床药物治疗。

临床药师；胃癌；化疗方案；患者教育

胃癌是世界上也是我国最常见的恶性肿瘤之一。我国每年有近30万新发病例，发病率高，早诊率低，进展期胃癌占90%左右，使患者的 5年生存率长期徘徊在30%左右[1]。胃癌应尽量进行个体化治疗，使病人获得最大益处。临床药师作为治疗团队中的一员，应协同临床医师优化给药方案，对患者进行用药指导和健康教育，防止或减少药品不良反应的发生。本文通过对临床药师参与胃癌药物治疗的实践过程进行总结分析，探讨如何积极发挥临床药师在临床治疗中的药学服务作用。

1 病例

1.1 病史

患者男，55岁，于2012年10月活动后出现左下肢疼痛，以左膝关节为著，伴左侧髋部疼痛。疼痛进展性加重，2013年 2月，查腰椎、骨盆 CT、MR示：腰椎、骨盆多发转移瘤。左侧髂骨活检示：左髂骨低分化腺癌浸润，建议查胃肠道等处寻找原发灶。3月9日行PET-CT示：胃窦部近小弯处胃壁局部增厚，代谢异常增高；胸骨、双侧肩胛骨、双侧锁骨、双侧多发肋骨、多发椎体及其附件、骨盆诸组成骨、双侧肱骨及双侧股骨见广泛性骨质破坏，以上考虑胃窦癌并广泛骨转移，建议胃镜检查。3月14日行胃镜检查，病理示：胃角低分化腺癌。自3月至7月行奥沙利铂200 mg，d1＋替吉奥 60 mg，bid，d1～ 14，化疗6周期，同时给予氨酚双氢可待因片镇痛治疗。化疗过程中出现皮肤颜色变深，色素沉着现象，无明显的骨髓抑制及消化道、神经系统的不良反应发生。化疗结束后，骨痛基本缓解，不再服用镇痛药物，数字疼痛评分（NRS）：0～ 1分。11月 11日，患者因左下肢疼痛并逐渐加重1月，自服氨酚双氢可待因片 2片，q8h，缓解不明显再次入院。

1.2 入院查体

体温36.2℃，脉搏83次/分，呼吸21次/分，血压130/80 mmHg。本次入院以来，自觉腹胀、纳差，轻微恶心，无呕吐，无咳嗽、咳痰，心肺检查未见异常，无腹痛、腹泻，无便秘、黑便，左下肢疼痛，以膝关节为著，屈伸困难，NRS：2～ 6分，通常4分。

1.3 辅助检查

入院后查放射性核素骨显像及肿瘤标志物示病情进展，查患者血常规正常，肝肾功能正常，大小便常规正常，心功能正常。

1.4 入院诊断

诊断为：胃窦低分化腺癌并多发骨转移（Ⅳ期）化疗后。

1.5 下一步诊疗计划

患者Karnofsky评分（KPS）＞70分，各项检验指标均无化疗禁忌，准备为患者行进一步化疗，并对患者左下肢疼痛进行对症止痛治疗。

2 临床药师参与治疗经过

2.1 化疗方案的选择及调整

患者之前行奥沙利铂 200 mg，d1＋替吉奥60 mg，bid，d1～ 14，化疗 6周期，化疗结束后 4个月病情进展，医师考虑进展为之前化疗结束后半年内发生，判断对原化疗方案已耐药，需更换方案。对于胃癌常用化疗方案包括两药联合或三药联合方案，医师考虑换用FOLFIRI（氟尿嘧啶＋亚叶酸钙＋伊立替康）方案或DCF（多西他赛＋顺铂＋氟尿嘧啶）方案，请临床药师参与会诊。

临床药师建议：①FOLFIRI方案中的伊立替康为喜树碱的半合成衍生物，为作用于S期的周期特异性抗肿瘤药物，其主要不良反应为严重的中性粒细胞减少症和严重腹泻，均为其剂量限制性毒性，其腹泻的发生率可达50%～60%，虽然只有10%左右的病人发生严重腹泻，但严重时可致命[2]。伊立替康为前体药物，在体内代谢为活性比其自身强100～1 000倍的产物SN-38而发挥抗肿瘤作用，同时，SN-38也会引发肠结构和功能的损害，导致严重腹泻。UGT1A1能将SN-38转化为无活性的SN-38G，从胆汁排出，从而保护健康细胞免受伊立替康毒性的损伤。但是，UGT1A1基因的启动子区具有多态性，会影响伊立替康在体内的灭活，与毒副作用的产生相关。UGT1A1*28 TA7/7突变纯合基因型会明显增加3、4度迟发型腹泻和中性粒细胞减少的发生率[3]，因此临床药师建议医师对患者行UGT1A1启动子基因的检测，进而初步指导临床伊立替康的使用。②DCF方案的标准剂量为：多西他赛 75mg/m2，d1；顺铂75 mg/m2，d1；氟尿嘧啶750 mg/m2，d1～ 5；该方案在 2011年的胃癌临床实践指南（中国版）中作为胃癌治疗的一线方案推荐，但其毒性较大，通常只推荐给身体状况较好的患者，该方案的毒副反应较大与药物剂量强度过高有关，如果采用此方案化疗，药师建议依据患者目前身体状况对用药方法及用药剂量进行适当调整，以减轻其毒副作用。顺铂为周期非特异性药，作用于各种增殖状态的细胞，包括 G0期细胞在内，其疗效与细胞增殖周期无关，故分次给药与单次给药不影响化疗疗效，而分次给药可以减少水化过程、减轻神经毒性、减轻肾毒性反应[4]。降低多西他赛的剂量强度，如每3周50～60 mg／m2，或改变联合药物如氟尿嘧啶的剂量强度，在初步的临床研究中证明，可以起到减毒不减效的结果[5-8]。

根据临床药师的建议，患者进行了 UGT1A1启动子基因的检测，检测结果患者为UGT1A1*28 TA7/7突变纯合基因型，迟发型腹泻和中性粒细胞减少的发生率很高，因此放弃FOLFIRI方案，选用了DCF方案，方案调整为多西他赛70 mg/m2，顺铂25 mg/m2，d1～3，氟尿嘧啶600 mg/m2，d1～5，以减轻该方案的毒副作用。化疗前一天开始口服地塞米松7.5 mg，bid，连用3天，预防多西他赛可能出现的体液潴留及过敏反应，并使用甲氧氯普胺、托烷司琼等止吐药进行化疗前预处理，患者化疗顺利，未出现严重的骨髓抑制、肝肾功能损害及恶心呕吐等不良反应，化疗第4天，患者的左下肢疼痛症状即开始得到缓解。

2.2 临床药师对患者进行用药教育

2.2.1 多西他赛常见的并发症为液体潴留，可能与其使皮肤毛细血管通透性异常，蛋白渗出增加，继而导致淋巴回流受阻有关[9]，而地塞米松可以减轻和防止组织对炎症的反应，减少体液潴留的发生。患者于化疗前一天开始口服地塞米松7.5 mg，bid，服用当天晚上即出现烦躁、失眠现象，自诉与服用地塞米松有关，认为地塞米松与治疗无关，要求停止服用。药师向患者解释，地塞米松可能会引起欣快、激动不安、烦躁、定向力障碍等精神系统症状，但是化疗药物中的多西他赛有剂量累积性水肿，虽然水肿通常是可逆的，但也有发生致死性水肿的报道[10]，因此需服用地塞米松来降低其水肿的发生率或使症状缓解。患者出现的烦躁不安及失眠，会在停止服药后逐渐缓解，嘱咐患者一定要按医嘱定时定量服用药物，不要随意停药或减量。同时临床药师与医师沟通，给予患者对症处理，医师医嘱唑吡坦 10 mg，qn，po，患者烦躁、失眠现象得以改善，在化疗结束后停用唑吡坦，患者烦躁、失眠现象逐渐消失。

2.2.2 患者入院后，左下肢疼痛，NRS：2～ 6分，通常4分，为中度疼痛。服用氨酚双氢可待因片2片，q8h，缓解不明显，按照美国国立综合癌症网络（NCCN）成人癌痛指南，对于中、重度疼痛的患者，可以给予三阶梯镇痛治疗，医师给予羟考酮缓释片10 mg，q12h，po治疗，患者服药后疼痛得以控制，NRS：1～ 3分，通常2分。后来患者了解到羟考酮缓释片为阿片类镇痛药，担心成瘾，拒绝继续服用该药镇痛治疗，临床药师对患者及家属进行了用药教育。用于镇痛治疗的阿片类镇痛药成瘾的发生率很小，不到万分之四[11]，因为疼痛本身就是阿片类药物最强的天然拮抗剂，癌痛患者对镇痛的强烈要求会压倒那种对阿片类药物“飘飘然”的享受性心理需求，患者使用的药物剂型为缓释剂型，药物在胃肠道缓慢释放吸收，使血药浓度能保持在比较稳定的浓度，避免了瞬间血药浓度高峰的出现，因而亦达不到出现心理依赖所需的剂量和浓度。当化疗药物逐渐起效，病灶得到控制或缓解后，可以逐渐减量甚至停药，但是一定要在医师的指导下停用。对患者进行用药教育后，患者依从性得到改善，疼痛控制良好，未出现便秘、呼吸抑制等明显不良反应。

3 结论

胃癌的发病率高，早诊率低，治疗方案较多，且患者病情复杂，存在个体差异，化疗过程中往往伴随一些严重不良反应的发生，更容易导致患者的依从性较差，因此，在患者的药物治疗过程，临床药师应与医师共同制定治疗方案，给医师提供用药建议，对患者用药进行监护，及时发现患者药物治疗中的问题，对患者进行用药教育并采取干预措施，避免不良反应的发生，提高患者治疗的有效性、安全性及依从性。

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Participation of Clinical Pharmacist in Chemotherapy Process of Gastric Cancer

Liu Xueli1，Zhao Tong1，Qiu Ni1，Zeng Weiqiang2，Zhou Xuefeng1（1 Pharmacy Department of Qingdao Central Hospital，Shandong Qingdao 266042，China；2 Pharmacy Department of the People’s Hospital of Guangdong Province and Guangdong Provincial Academy of Medical Sciences，Guangdong Guangzhou 510080）

Objective:To investigate the role of clinical pharmacists in the participation in chemotherapy process of gastric cancer.Methods:Through clinical pharmacists’participating in chemotherapy plan making and adjustment，adverse reaction monitoring，patient education，the practical activities of clinical pharmacists in the chemotherapy process of gastric cancer were introduced.Results:The medication suggestions provided by clinical pharmacists were accepted by physicians，the patients’compliance was improved under the instruction of clinical pharmacists and the course of treatment was smooth.Conclusion:In the chemotherapy process of gastric cancer clinical pharmacists should have a good cooperation and communication with physicians in chemotherapy plan making and adjustment，adverse reaction monitoring and patient education，and provide an individual drug treatment for patients.

Clinical Pharmacist；Gastric Cancer；Chemotherapy Plan；Patient Education

10.3969/j.issn.1672-5433.2014.05.010

2014-01-09）

刘雪丽，女，硕士，主管药师。研究方向：临床药学抗肿瘤专业。E-mail：xl4108@163.com

周学锋，女，硕士，主任药师。研究方向：临床药学。通讯作者E-mail：xuefeng-zhou@163.com