1例双侧嗜铬细胞瘤术中大出血老年患者的护理

常 娟

嗜铬细胞瘤是家族性、多发性内分泌腺瘤综合征的一部分。家族性嗜铬细胞瘤病例中50%为双侧肿瘤。临床上多为良性，绝大多数为单侧，以青壮年患者居多，其主要症状为高血压和基础代谢的改变。肾上腺是嗜铬细胞瘤的好发组织。以往认为双侧肾上腺嗜铬细胞瘤只占肾上腺嗜铬细胞瘤的10%左右，最新报道其比例上升，手术风险极大。在治疗上以手术切除治疗为主。由于嗜铬细胞瘤分泌大量儿茶酚胺、多巴胺导致血管收缩，使有效血容量减少，造成术中血压波动大，且瘤体血液供应丰富，肿瘤较大时容易与周围大血管如主动脉、下腔静脉和肾蒂血管等粘连，加大了术中发生大出血的可能性。我院于2013年10月收治1双侧嗜铬细胞瘤老年患者，手术中并发大出血，通过医护人员精心治疗及护理，患者治愈出院。现报告如下。

1 病例简介

患者，男，60岁，因腹痛、胸闷、大汗淋漓半月入院。入院诊断:高血压查因。既往无高血压病史，未进行过系统监测血压。入院查体:体温36.6℃，脉搏126次／min，呼吸22次／min，血压167／116mmHg(1kPa＝7.5mmHg)，常规体检未发现阳性，双肾区无明显压痛及叩击痛。患者入院后实验室检查:血去甲肾上腺素1 217ng／L，尿去甲肾上腺素1 023μg／L，24 h尿多巴胺6 927μg／L，香草扁桃酸421μmol／24h。影像学检查泌尿系CT示:双侧肾上腺分别见大小约3.7cm×3.6cm×4.7cm和4.8cm×4.8cm×6.2 cm的混杂信号影，其内见高密度结石影。患者入院时常规选用α受体阻滞剂哌唑嗪降低血压，起始剂量2mg／d，后加至6mg／d。患者入院6d，因血压控制不理想，后加用钙通道阻滞剂佩尔地平，80mg／d，10d后血压开始缓慢下降，14d后血压降至145／92 mmHg。患者经过近2周的药物治疗，血压控制后，择期在全身麻醉下行双侧嗜铬细胞瘤摘除术。术中左侧瘤体顺利取出，右侧瘤体与肝门部粘连，创面渗血，出血量约2 000mL，术中输血1 200mL。患者苏醒后回病房治疗及护理，患者伤口Ⅰ期愈合出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

嗜铬细胞瘤患者因去甲肾上腺素和肾上腺素作用容易出现精神紧张、烦躁易怒，加上对手术的恐惧，更加重紧张情绪，导致血压升高，易诱发高血压危象，从而加剧手术风险。对患者加强术前沟通及心理安慰，制定个性化心理护理计划，向患者讲解疾病特点，告之患者和其家属嗜铬细胞瘤手术愈后良好，争取家属配合，消除患者顾虑。另外，为患者创造安静、舒适的环境，嘱患者不随意走动，避免不良刺激。

2.1.2 用药的护理2.1.2.1 控制血压

对于高危嗜铬细胞瘤患者，术前联合应用α受体阻滞剂和钙通道阻滞剂才能使血压降至稳定，且用药时间延长[1]。用药期间为防止患者间断服药或不规则服药，我们对患者加强了用药管理，保证患者按时、按量、准确服药。同时，加强血压监测，严密观察患者用药前后血压变化，科学评估药物剂量是否充分，为医生调整方案提供依据。在服用降压药物期间，患者曾夜间入睡困难，经护理人员监测血压发现，血压146～159／90～110mmHg。遵医嘱给予镇静剂及诱导入睡药物后患者安静入睡。

2.1.2.2 扩容的观察

降压治疗开始即开始扩容，按胶体和晶体1∶1容积量合用。初始时采用低分子右旋糖酐和乳酸钠林格液各500mL，视血压调整效果逐步加量，手术前1周加至各1 000mL。术前1～3d行充分扩容可有效预防术中、术后低血压，而且可预防术中因血容量不足而大量快速扩容造成的心力衰竭和肺水肿[2]。本例患者因右侧瘤体与肝门部分界限不清，术中出血可能性大，故延长了扩容时间，以有效补充循环血量、保障脏器血液供应、降低手术风险。扩容期间，密切观察扩容效果和不良反应，严格控制输液速度，加强巡查，防止因输液过多、过快使患者发生心力衰竭和肺水肿。扩容期间加强对患者及其家属的宣教，告之患者切勿突然改变体位，起床、站立时动作应比平日缓慢，不宜过猛，避免出现体位性低血压。

2.1.2.3 预防心率失常

嗜铬细胞瘤患者长期受儿茶酚胺作用，心血管系统代谢异常，常合并心率失常，尤其在应用α受体阻滞剂后。本例患者入院时心率过快，应用降压药物后心律下降至术前95次／min。患者住院期间虽未发现明显心律不齐，但根据病情特点，给予营养心肌的治疗，静脉补充ATP、蛋白质和维生素，并视患者检验指标定时评估心脏负荷。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征监测

嗜铬细胞瘤患者既存在基础因素，如儿茶酚胺导致的血压升高现象，也存在因治疗因素，如降压、扩容等导致的血压降低的问题[3]，故血压控制十分重要。患者回病房后立即持续心电监护、中心静脉压监测(CVP)，并采取止血、输血、强心、护肝、护胃等治疗措施对症处理，及时补充肾上腺激素，预防肾上腺危象。患者因手术切除完整、止血彻底，未发生因瘤体残留导致的高血压或长期高血压造成的肾血管病变的肾性高血压，避免了患者术后凝血机制异常或止血不严格所致的术后出血。经连续监测观察，发现患者术后3d出现血压过低，其原因分析有两个方面:其一，肾上腺的瘤体切除后，血循环中儿茶酚胺急剧下降，使长期处于收缩状态的周围血管开放，导致有效血容量不足；其二，术中出血量大，导致循环血量不足。在术后护理监测中，我们按特级护理标准加强了护理人员各班次巡视监测力度，严密观察患者血压波动情况。患者术后第4天病情稳定。

2.2.2 中心静脉压监测

术前虽然进行了充分的扩容治疗，但由于术后激素水平骤然下降，加之术中出血，患者术后表现为明显的血容量不足。在实施护理计划时，我们加强了治疗性措施的有效性护理，给予2条静脉通道，分别进行药液输注和补充血容量的治疗，并保持2条静脉管道通畅。密切观察CVP，根据其结果调整输液速度和输液量。准确记录24h出入量和尿量，维持患者水、电解质平衡稳定。

2.2.3 术后并发症的预防

肾上腺手术后因肾上腺的切除导致的肾上腺分泌的肾上腺皮质激素严重耗竭，易诱发肾上腺危象。肾上腺危象是肾上腺皮质功能急性衰竭，表现为循环虚脱、高热、胃肠功能紊乱、惊厥、昏迷等症状，抢救难度大。本例患者行双侧肾上腺切除，故发生肾上腺危象可能性大，需严密观察及预防。术后给予患者激素替代治疗，氢化可的松琥珀酸钠200mg／d，每2天递减50mg，直至维持至50mg／d。同时，床边备抢救药品和器械，提高医护人员巡查的频数。根据患者病情、转归情况对患者家属进行健康教育。一旦发现患者血压下降、四肢酸软、呕吐、心率增快、意识不清症状，立即报告医生及时处理。

3 小结

肾上腺嗜铬细胞瘤的护理对术后康复具有重要意义。老年双侧肾上腺嗜铬细胞瘤的手术治疗风险大，要求护理人员严格履行岗位职责，熟练掌握疾病的病理、生理特点，熟悉护理流程和专科护理要求。对于手术或术后出现并发症的患者，如大出血、肾上腺危象等，不但要严格落实常规护理，还要结合不同并发症加强特殊护理。本例患者因护理人员严格执行上述各项护理措施，未发生并发症。

高质量的护理不但能提高手术成功率、降低并发症发生率，还能增加患者对医护人员的信任，提高患者住院的满意度。

[1]丁萍.29例高危嗜铬细胞瘤患者术前准备期间的护理.中华护理杂志，2006，41(3):211－213.

[2]周桂萍.嗜铬细胞瘤病人的术前护理.护理学杂志·综合版，2001，16(12):758－759.

[3]梅骅，陈凌武，高新.泌尿外科手术学.3版.北京:人民卫生出版社，2009:35.