电子喉镜下抢救气管切开术后大出血1例

浙江省余姚市人民医院耳鼻咽喉头颈外科

余姚 315400

浙江省余姚市人民医院耳鼻咽喉头颈外科

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气管切开术后；大出血；电子喉镜

笔者总结气管切开术后大出血1例原因、抢救体会。

1 病例介绍

患者男，85岁，2013年1月12日因“双下肢浮肿伴气促，心肺复苏后半小时”收住ICU。诊断：冠心病、心衰、呼吸衰竭、肺部感染、COPD、胸腔积液、缺血缺氧脑病。为保证呼吸道通畅，于1月27日行气管切开术。患者术后病情平稳。1月29日患者气管切口处渗血较多，气切纱布隔半小时需更换。打开气切口，拆除切口缝线，查找未见明显出血点，切口内放置止血纱布，重新缝合气切口，切口上方套管周围缠绕凡士林纱布加压包扎止血，切口渗血减少，每隔5小时需更换气切纱布。2月2日，患者口中突然涌出鲜血，急送手术室。吸尽口腔内血液，麻醉喉镜下见血液从气道内不断涌出。考虑气道内无名动脉破裂出血。吸痰管从气管套管内插入，未吸出明显血液，考虑出血部位位于气管造口上方气道内。支撑喉镜下暴露声门，电子喉镜与吸引器一同伸入声门下。吸除气道内血液，见声门下2.5cm处气管造口上方气管内壁黏膜搏动性出血点。金属吸引头外套吸痰管，作为电刀头，伸向出血部位，一边吸除血液，一边电凝止血，最终出血点凝结。术中患者生命体征平稳，出血400mL，送回ICU。术后患者气切纱布未见明显渗血，口腔无血液。

2 讨论

气管切开术后大出血是一种严重的并发症，短时间内大出血或积血可导致呼吸道阻塞、休克而危及生命。气管切开术后无名动脉破裂发生率为0.1%～1%，大出血致死率超过90%，发生的高峰通常在气切术后1～2周，73%的患者出现在气管切开后的前3周，也有术后2天至数年发生的报道[1]。无名动脉破裂一般需考虑以下几方面原因：①气管造口位置低于第四气管环，气管套管大小弯度不合适、剧烈咳嗽、体位不当、套管松脱，造成套管前端抵于无名动脉对应的气管前壁反复摩擦造成损伤、糜烂，破溃后引起大出血；②气管黏膜因感染破溃坏死出血；③操作不当，如吸痰动作粗暴，损伤血管；④气囊压力过大，应用呼吸机，营养不良。气管切开术后大出血多有先兆症状，如气管内出现血性分泌物；气管套管出现与脉搏一致的搏动[2]。气管切开术后大出血抢救的关键是：①防止窒息，迅速吸除气管内血液，套管气囊充气加压，防止血液再次流入气管内；②尽快找到出血点止血，防止休克。无名动脉出血大多位于气管造口以下套管气囊水平和尖端，也可发生于气囊以上套管转弯处[3]。如出血发生在套管气囊以下，血液从套管中涌出，口内及气管造口处也有血液涌出，这时极易发生窒息。可用食指伸入气管切口内，将无名动脉按压至胸骨柄止血，为手术争取时间，必要时切开胸骨柄，查找出血无名动脉，并予修补止血，此类出血抢救的关键是及时按压住胸骨上窝的出血点，并请胸外科医师开胸行无名动脉吻合修补手术，术中有效的输血[4]。如出血发生在套管气囊以上，血液主要从气管造口及口内涌出。本例患者出血位置较高，位于气管造口以上，声门下2.5cm处气管造口上方气管内壁黏膜，如不借助内镜设备，无法快速有效发现管腔内较深部位的出血点。③迅速有效补充血容量，防止休克。

防止无名动脉破裂出血需注意规范气管切开手术操作，并加强术后护理。气管造口不应低于第四气管环，术后保持气道湿润；吸痰时动作轻柔，减少患者咳嗽。术后可予镇静处理，避免患者烦躁和剧烈咳嗽引起出血。机械通气患者气囊需定时放气减压，气管套管及呼吸机与气管套管连接的延长管需妥善固定，防止套管滑动、松脱、摆动导致气管内壁损伤。如发现气管造口或套管内有新鲜血液，套管出现与动脉搏动一致的搏动，应警惕有无名动脉破裂的可能。需采取必要的措施查明可能出血的部位并做好急诊手术的准备。

［1］Sato H，Kawase H，Furuta S，et al.Tracheoinnominate artery fistula after laryngotracheal separation:prevention and management［J］.Pediatr Sury，2012，47（2）：341-346.

［2］孙文梅，刘华敏，孙彦.气管切开术后继发致死性大出血的临床反思［J］.临床误诊误治，1997，（10）：26-27.

［3］陈宇轩，韩小宪，李险波，等.气管切开术后无名动脉破裂抢救体会［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，（1）：67.

［4］张建华，唐世雄，陈旭东，等.喉气管吻合术后气道狭窄紧急气管切开致无名动脉出血抢救成功一例［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，（1）：69.

电子喉镜下抢救气管切开术后大出血1例

顾奕鸿 方建苗 诸 琦 陆中华

2013-11-09

2013-11-29