老年人压力性溃疡的社区姑息治疗

杭州 310017

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老年人；社区；压力性溃疡；姑息治疗

老年人因中风瘫痪、骨折、营养不良等多种慢性疾病长期卧床不起，如果护理不周，极易发生压力性溃疡。压力性溃疡（pressure ulcer，PU）的发生，增加护理工作量，加重原发疾病的进程，甚至是导致死亡的直接原因。由于老年人年老体弱，同时并存多种慢性疾病，难以耐受或是拒绝麻醉手术治疗，部分被转入社区家庭病床治疗。2010年1月—2013年6月笔者采取积极的“姑息治疗”方法治疗社区老年人压力性溃疡患者27例，取得较好效果，报道如下。

1 临床资料

本组27例，共49个压疮溃疡（其中Ⅱ期溃疡17个，Ⅲ～Ⅳ期压疮溃疡32个），男12例，女15例，年龄65～93岁，平均81岁；主要原发疾病有：老年痴呆、中风后遗症、心肺疾病、糖尿病、骨折等。卧床时间：3个月～1年5例，1年以上22例，最长12年，平均2.3年。溃疡数目：1个13例，2个8例，3个4例，4个2例。溃疡发生部位：骶尾部24个，下肢9个，大转子8个，肩胛部6个，背部脊突2个。溃疡分类：按美国AHCPR和欧洲EPUAP对压力性溃疡的分类方法评估[1]，Ⅱ期17个，全层皮肤部分损失；Ⅲ期18个，损伤不越过深筋膜；Ⅳ期14个，损伤达到肌肉、骨、或支持的结构。溃疡大小：32个Ⅲ～Ⅳ期压疮直径在5～15cm2（包括皮下袋）。

2 治疗方法

本组病例均不能耐受或者拒绝麻醉植皮或皮瓣转移手术。采取无需麻醉的、在家庭病床施行的积极外科“姑息治疗”，主要措施包括：①指导家属和护理员定时翻身保洁，做好基础护理，避免压疮损伤加重和数目增加；②Ⅱ期压疮根据伤口干湿和感染程度，选用含银或不含银的水胶体或泡沫敷料；③简单扩创。清除坏死组织是控制感染治疗深度压疮的先决条件。本组患者均在家庭病床单位内，逐步分次完成扩创，每次以不出血、少出血，达到引流为目的；④Ⅲ～Ⅳ期压疮外用磺胺嘧啶银乳膏等换药，控制感染，促进坏死组织脱落；⑤应用成纤维细胞生长因子促进伤口愈合；⑥创面封闭负压吸引。伤口坏死组织基本清除，创面基底呈“红色”时应用便携式封闭负压吸引；⑦利用皮肤外扩张原理，多次间断缝合拉拢创缘，缩小创面面积，直至愈合。

3 治疗结果

27例49个压疮溃疡感染得到控制，无1例因为压力性溃疡感染而直接导致死亡。17个Ⅱ期溃疡全部完全愈合；32个Ⅲ～Ⅳ期溃疡中8个溃疡完全愈合，15个创面缩小，9个溃疡无明显缩小，但感染得到控制。

4 讨论

压力性溃疡（PU）“姑息治疗”是指对患者因多种严重的慢性原发性疾病，不能耐受麻醉、手术等创伤应激，或者家属拒绝手术皮片移植、皮瓣转移，而在病床上施行的积极的外科干预，以有效控制感染、减少创面渗出和痛苦、缩小创面为目的的一种治疗方法，是一种积极的“保守治疗”。要求不使溃疡数目增加，面积扩大，创口感染加重，不至于因压力性溃疡而导致患者直接死亡。

近年来，创面封闭负压吸引技术（vacuum-assisted closure，VAC）广泛用于压疮等慢性创面的治疗，具有改善创面局部血液循环、引流充分、控制感染、促进肉芽生长、缩小创面等作用[2-4]。便携式创面封闭负压吸引技术可用于家庭病床的治疗，在治疗期间无需天天换药，既避免因换药给患者带来的痛苦，又减轻患者经济负担和社区医务人员的工作负担，是老年压力性溃疡患者的一种良好社区治疗方法。

采用皮肤外扩张原理，多次间断缝合拉拢创缘，可以有效缩小创面面积，促进愈合。缝合前要清除坏死组织，控制局部感染等创基准备，肉芽新鲜，皮下袋小时可以缝合。老年人皮肤松弛，3～5cm创口能够一次性缝合，缝合时要刮除老化的肉芽组织，冲洗清洁伤口。对形成的死腔，置纱条或负压引流。对骨外露的Ⅳ期压疮，需经过多次拉拢缝合，能使创口明显缩小甚至近似闭合，但是完全愈合困难。

经过积极外科干预，本组患者压疮感染在短期内均得到有效控制。在治疗中只要引流通畅，创周无明显炎性充血，不管创面细菌培养阳性与否，无需全身应用抗菌药物。

［1］付小兵.慢性难愈合创面防治理论与实践［M］.北京：人民卫生出版社，2010，73-74.

［2］周琴，官浩，薛娇，等.便携式负压封闭吸引技术治疗压疮创面［J］.中国美容医学，2011，20（10）：1517-1519.

［3］贾喆，王艳艳，于大玲，等.负压吸引治疗糖尿病合并压疮的疗效观察［J］.临床和实验医学杂志，2013，12（7）：501-502.

［4］孙士锦，姚元章，麻晓林，等.负压封闭治疗特殊部位创面42例疗效分析［J］.重庆医学，2007，36（22）：2257-2258.

老年人压力性溃疡的社区姑息治疗

章康伟 杭州市江干区九堡镇社区卫生服务中心

2014-01-29