腹腔镜下小儿疝囊高位结扎术治疗体会

浙江省台州市立医院 台州 318000

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小儿；疝；腹股沟疝；腹腔镜

小儿腹股沟疝是一种常见病，传统的手术方法为经腹股沟管的疝囊高位结扎术，近年来，腔镜手术因其切口小、损伤小、恢复快等优点而被广泛认可。我院2010年10月—2012年12月采用腹腔镜治疗小儿腹股沟疝40例，取得良好的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组40例，男32例，女8例，年龄1～12岁，平均6.5岁；右侧30例，左侧4例，双侧6例（5例术中发现存在对侧隐匿性疝）。

1.2病例选择标准 ①无严重心肺疾病、评估能耐受CO2气腹的患儿。②无确切的疝内容物坏死依据，非嵌顿性疝。③无下腹部手术史。④年龄1～12岁。

1.3主要器械 Stryker腹腔镜设备，10mm30°腹腔镜，穿刺套管，10mmTrocar和5mmTrocar各1个，操作钳，1根针尖有小缺口用于勾线的导线针等。

2 治疗方法

手术前禁食6h，不留置尿管与胃管，术前清醒状态下排空尿液，40例患儿均选择全麻气管插管，体位均采用平卧位，术者站于患侧，辅镜助手站对侧。建立人工CO2气腹，气腹压力8～10mmHg。所实施的手术均用1个微小切口和2个戳孔。于脐上缘行1个10mm切口，置入10mmTrocar，进入腹腔镜探查。探查疝囊位置、大小，辨认腹壁下动脉，精索血管，认清输尿管的位置。如疝囊内有大网膜等疝内容物，助手可用手在腹壁内环口体表投影处向内推压，还纳入腹。探查对侧是否合并隐匿性疝。确认需要手术后，在平脐水平线，左腹直肌外缘处切1个5mm切口（一般旁开脐部切口约5cm，以免镜头与操作钳相互干扰），置入5mmTrocar，后置入操作钳。于内环口体表投影处切1个约1.5mm微小切口达皮下，如为双侧疝则同样于另一侧内环口体表投影处作1个1.5mm微小切口。导线针自微小切口处进入，在腹腔镜光源照射引导下避开输精管和睾丸血管，注意勿损伤“死亡三角”处的髂外动静脉，越过精索组织到达内环口处腹膜外层次，先用导线针带2-0不可吸收线从疝内环口内侧沿腹膜下做一半荷包。导线针退出，线头留在腹腔内，再用导线针带2-0不可吸收线从疝内环口的外测沿腹膜下做另一半荷包。在抓钳的帮助下将先留在腹腔内的线头带出来，将线于皮下打结，打结前助手按压患侧阴囊及腹股沟管，防止疝囊内积气。腹腔镜下可清楚看见内环口一闭合，内环口被环扎一圈得以高位结扎。对于内环口直径＞3cm的较大疝，可再次环扎一圈取得双重高位结扎的效果。再次检查对侧，若无异常，则可解除气腹，结束手术，若为双侧斜疝或对侧隐匿性疝，按此方法同时处理。脐部切口筋膜层缝合1针，避免戳孔疝形成，另2个切口微小，无需缝合，创可贴牵拉对合即可。

3 治疗结果

本组病例均在腹腔镜下顺利完成，无中转手术。手术时间单侧疝10～20min,双侧16～30min。住院时间3～4天，平均3.5天，术后6h后可正常饮食及下床活动，术后住院1～2天，平均1.5天，术后无血管、神经或输精管（男性）损伤，无阴囊（男性）积液及血肿、皮下血肿、睾丸回缩、复发、切口感染等并发症发生。腹部切口瘢痕微小，不影响美观，且切口无需拆线。术后随访6～12个月，无复发。

4 讨 论

小儿腹股沟斜疝是常见病和多发病，一旦确诊，且无明显手术禁忌证，绝大多数需手术治疗[1]。1岁前部分腹股沟斜疝经保守治疗可自行消失，但2岁之后的患儿很少自愈[2]，手术是治疗的可靠方法。单纯疝囊高位结扎即可达到治疗目的[3]，无需修补。腹腔镜下小儿腹股沟斜疝手术与传统的经腹股沟区疝囊高位结扎术一样，手术的关键都是关闭疝内环口[4]。传统手术，在一定程度上破坏腹股沟管的解剖结构。小儿发育不全，腹外斜肌腱膜薄，解剖层次不够清晰，髂腹股沟神经及髂腹下神经黏附于腹外斜肌腱膜深面，其走行及分布可能有变异，术中易损伤此神经[5]。小儿疝囊菲薄，极易撕裂，剥离疝囊需打开提睾肌、分开精索，易损伤精索血管、输精管，造成局部瘢痕粘连，增加疝复发后再手术的难度和副损伤的机会，术中甚至误扎输精管，影响生育功能的严重后果，且不能探查对侧隐匿性病变等缺点。而腹腔镜下治疗小儿腹股沟斜疝，不破坏腹股沟管的解剖结构，在直视的条件下，可清楚显示精索血管、输精管、腹壁下血管、内环口、膀胱等结构，有效的避免传统手术的副损伤及并发症的发生，具有创伤小、恢复快、兼具美容等优越性。

腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟疝的优点主要有：①微创：手术创伤小是其最大的优点。腹腔镜有良好的照明及放大作用，故视野清楚，可直视下行高位结扎内环口，高位结扎效果直观，达到真正的“高位”结扎，不易损伤及破坏腹股沟管、提睾肌、精索血管、输精管、膀胱、腹壁下动脉等结构，创伤小，术中出血量少极少，切口小，而传统手术切口3～4cm，术后需要缝合，留有疤痕。腹腔镜术后无需拆线，大大减少了患儿的痛苦，患儿及患儿家长易接受，术后基本无痛或仅有轻微疼痛，达到微创的效果。②可以发现并同时处理对侧隐匿性疝：腹腔镜手术由于气腹压力的存在，可很简单明确的发现隐匿性疝，一次手术即可同时处理两次疝，避免术后的复发和漏诊。这是开放手术无法满足的，本组术中发现对侧隐匿性疝5例，同时行隐匿疝手术。客观上也节约了医疗资源，减少患者二次手术的痛苦。③操作简单，手术时间短：本组40例，手术时间单侧10～20min，平均15min。双侧16～30min，平均23min。手术简单，解剖清楚，低年资住院医师亦能很快掌握，相比较传统手术方式学习曲线较短。传统手术创伤大、手术步骤较多，手术时间长，术后恢复时间也较长[6]。④术后复发率低：统计表明，传统的手术方法复发率一般为2%～4%[7]，腹腔镜下可超高位结扎疝囊，有效的防止复发。姚干等[8]总结腹腔镜手术方式复发率为0.67%，国外文献报道复发率为0.73%[9]，本组随访无复发。⑤住院时间短：住院时间3～4天，平均3.5天，术后住院1～2天，平均1.5天。⑥术后并发症少：传统手术切口处血肿、阴囊血肿和切口感染时有发生，严重的发生医源性隐睾、输精管及膀胱损伤均有报道。而腹腔镜手术类似的并发症很少发生[10]。总之，腹腔镜手术切口小，美容效果好，操作简单、疗效可靠，患者创伤小、恢复快、并发症少，值得临床推广应用。

［1］李兰芝，张宝良，杨飞，等.经腹腔镜疝囊高位结扎治疗小儿腹股沟斜疝：附22例报告［J］.中华外科杂志，1994，32：727-728.

［2］李广，侯东生.儿童腹股沟斜疝的微创治疗［J］.中华普通外科学文献（电子版），2011，5（5）：436-438.

［3］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.第7版，北京：人民卫生出版社，2008：393.

［4］李宇洲.我国腹腔镜治疗小儿斜疝的现状和发展前景［J］.中国微创外科杂志，2004，4（5）：388-389.

［5］金绍岐.实用外科学解剖学［M］.第2版.西安：世界图书出版西安公司，2007：315-321.

［6］赵亮，田广健.腹腔镜下疝环结扎术治疗小儿腹股沟疝153例［J］.中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2007，（1）：60.

［7］姚干.国内腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝的进展及展望［J］.岭南现代临床外科，2009，12，9（6）：414-416.

［8］姚干，杨庆堂，张庆峰，等.微型腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝6100例报告［J］.腹腔镜外科杂志，2011，16（1）：18-20.

［9］Takehara H，Yakabe S，Kameoka K.Laparoscopie percutaneous extraperitoneal closure for inguina hernia in children：clinical outcome of 972 repairs done in 3 pediatric surgical institutions［J］.J Pediatr Surg，2006，41（12）：1999-2003.

［10］刘忠诚，徐建，张晨辉，等，腹腔镜下疝修补术（TEP）手术技巧与并发症的预防［J］.中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2008，（2）：41.

腹腔镜下小儿疝囊高位结扎术治疗体会

刘翰林 朱雄文

2013-10-10

2013-12-20